“醫(yī)院門診病歷質量要求”相信是準備參加醫(yī)學生崗位培訓的朋友比較關注的事情，為此，醫(yī)學教育網小編整理內容如下：

1、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急） 診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

2、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和 輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

4、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記 錄書寫內容及要求執(zhí)行

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