李曉華

2014年10月1日，寶雞市率先在全省出臺《醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》，打破醫(yī)師執(zhí)業(yè)“圍墻”，以更好滿足基層群眾健康需求。

一是實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)區(qū)域通用制。二是簡化辦理程序。為了簡化程序，寶雞市對上一級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師到下一級醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)實行備案制，對同級別醫(yī)療機構(gòu)間多點執(zhí)業(yè)實行申請審批制。只需多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供相關(guān)證件，由接受單位在市縣衛(wèi)生局辦理即可，手續(xù)簡單。三是多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師人事管理?！掇k法》規(guī)定，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人事行政關(guān)系、職稱晉升、政策性工資辦理等均在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。在職在崗醫(yī)師擬開展多點執(zhí)業(yè)的應(yīng)當合理安排工作時間，在不影響原單位工作的前提下開展多點執(zhí)業(yè)活動。開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當按照有關(guān)法律法規(guī)及制度約定，與擬執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)簽訂《寶雞市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)協(xié)議書》，約定工作期限、工作任務(wù)，明確雙方權(quán)利和責任。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛、造成醫(yī)療事故及發(fā)生違法行為的，由該執(zhí)業(yè)醫(yī)師及發(fā)生事件的醫(yī)療機構(gòu)負責。多點執(zhí)業(yè)的勞務(wù)待遇按有關(guān)規(guī)定辦理。

據(jù)初步統(tǒng)計，自2014年10月1日《辦法》實施至今，寶雞市已經(jīng)有410人開始多點執(zhí)業(yè)，并辦理了備案或?qū)徟掷m(xù)。其中：省級以上醫(yī)師到寶雞市市縣備案多點執(zhí)業(yè)的96人，主要在市級醫(yī)院，過去這些專家醫(yī)師均為會診、指導(dǎo)手術(shù)，現(xiàn)在可在寶雞市直接合法執(zhí)業(yè)，幫助提升了市級大醫(yī)院的診療質(zhì)量和技術(shù)水平；市級醫(yī)療機構(gòu)對口支援縣級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師45人，辦理多點執(zhí)業(yè)后，可在縣級醫(yī)院單獨合法執(zhí)業(yè)，幫助縣級醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)能力和水平；在基層醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師269人，大多為市級醫(yī)院退休醫(yī)師、名老中醫(yī)，多在市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、民營醫(yī)院、個體診所執(zhí)業(yè)，使社區(qū)居民在家門口享受到大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，很受社區(qū)居民歡迎。

醫(yī)師與執(zhí)業(yè)點分別簽訂相關(guān)合同和協(xié)議

為加快發(fā)展社會辦醫(yī)對于深化醫(yī)改、滿足人們多樣化多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求意義重大。近日，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥局和中國保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》（以下簡稱《若干意見》）。在此前鼓勵試點的基礎(chǔ)上，明確提出全國允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

《意見》要求各級衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥行政管理部門轉(zhuǎn)變政府職能，將社會辦醫(yī)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃統(tǒng)籌考慮。在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中要嚴格控制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，留出社會辦醫(yī)的發(fā)展空間。

《意見》明確了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的涵義和主要條件，醫(yī)師外出會診按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。允許臨床、口腔和中醫(yī)類別醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年，能夠勝任多點執(zhí)業(yè)工作，最近連續(xù)兩個周期的醫(yī)師定期考核無不合格記錄等。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行注冊管理，簡化注冊程序，探索實行備案管理和區(qū)域注冊。醫(yī)師在參加城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、支援基層，或在簽訂幫助或托管協(xié)議、建立醫(yī)療集團或醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療機構(gòu)間多點執(zhí)業(yè)時不需辦理多點執(zhí)業(yè)相關(guān)手續(xù)。

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師要與第一執(zhí)業(yè)地點和擬多點執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機構(gòu)分別簽訂聘用（勞動）合同和勞務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。鼓勵通過補充保險或商業(yè)保險等方式提高醫(yī)師的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬由執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師協(xié)商確定。支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師購買醫(yī)療責任保險等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。要求第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，科學(xué)合理地規(guī)定醫(yī)師崗位職責，完善考核、獎勵、處分、競爭上崗等方面的具體管理辦法，不因醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)而影響其職稱晉升、學(xué)術(shù)地位等。同時明確多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)合同或協(xié)議合理安排各執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)時間，保證履行合同和協(xié)議，確保各執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

要求各地探索建立不同醫(yī)療機構(gòu)間的銜接機制

《意見》要求各地對做好醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的組織實施工作做出安排。一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要求進一步解放思想，轉(zhuǎn)變觀念，堅決破除阻礙醫(yī)療衛(wèi)生人才合理流動的束縛和障礙，加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。抓緊制定并落實相關(guān)配套政策措施，結(jié)合實際制定具體實施方案，抓好落實。二是推進試點工作。要求各地根據(jù)實際，對開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及的人事管理、收入分配、社會保險等工作盡快研究制訂試點方案，積極開展試點，取得經(jīng)驗后逐步開展。三是完善政策措施。要求加強公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與事業(yè)單位人事制度和社會保障制度改革的銜接。探索簡化注冊審批手續(xù)。對到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的要明確政策給予支持和鼓勵。健全醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)風險保險制度。建立健全醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管制度。四要創(chuàng)造良好環(huán)境。要求努力營造有利于推進改革的輿論氛圍。

為了支持非公立醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)能力，《意見》明確提出允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。提出要制定規(guī)范的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)指導(dǎo)意見，重點明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的條件、注冊、執(zhí)業(yè)、責任分擔等有關(guān)內(nèi)容。衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥行政管理部門對符合條件的醫(yī)師要及時辦理有關(guān)手續(xù)。允許醫(yī)務(wù)人員在不同舉辦主體醫(yī)療機構(gòu)之間有序流動，在工齡計算、參加事業(yè)單位保險以及人事聘用等方面探索建立公立和非公立醫(yī)療機構(gòu)間的銜接機制，為名老中醫(yī)多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造有利條件。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，符合國際通行規(guī)則，無論對患者和醫(yī)師都有好處。高水平的醫(yī)師到基層執(zhí)業(yè)，居民在家門口就能享受到高水平服務(wù)。但也存在相關(guān)問題，比如出現(xiàn)醫(yī)療事故如何處理、誰來負責等，“所以政策越細化和規(guī)范，就越有醫(yī)師愿意參與。”

各地醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策異同

早在2009年，原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，并在部分地區(qū)先行試點。2011年原衛(wèi)生部又發(fā)出通知擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍，鼓勵醫(yī)務(wù)人員到基層和農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)。

此前，幾省市不約而同密集推出操作方案。各地政策頗有區(qū)別。

北京：取消執(zhí)業(yè)地點數(shù)量限制

2014年7月，北京市衛(wèi)計委發(fā)布修訂版的《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》，并通知自8月1日起執(zhí)行。此次修訂的內(nèi)容主要有三：1.取消醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點數(shù)量上限的限制；2.新規(guī)定若醫(yī)師依法變更第一執(zhí)業(yè)地點，原多點執(zhí)業(yè)注冊同時失效；3.醫(yī)院管理層人員也可多點執(zhí)業(yè)。

浙江：合法醫(yī)師均可多點執(zhí)業(yè)

2014年10月，浙江出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法，降低省內(nèi)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)門檻——只要有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證就可以。該意見稿規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當允許所聘醫(yī)師在法定工作日安排一天用于多點執(zhí)業(yè)。同時，在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上，探索副主任醫(yī)師以上職稱、重點或緊缺醫(yī)技人員的多點執(zhí)業(yè)，允許其在省內(nèi)任一機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。

多點執(zhí)業(yè)面臨困境

到目前為止，各地進行多點執(zhí)業(yè)登記的醫(yī)生數(shù)量不多，出現(xiàn)了“叫好不叫座”的尷尬局面，多點執(zhí)業(yè)面臨困境。

有資格多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多工作在三級大型醫(yī)院，現(xiàn)在大部分公立醫(yī)院的醫(yī)生自己醫(yī)院的業(yè)務(wù)量本來就很大，很難有精力再外出多點執(zhí)業(yè)。某三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師告訴記者，我現(xiàn)在的工作已經(jīng)很辛苦了，半天要看40個門診，有時還需要加班，經(jīng)常處于超負荷狀態(tài)，如果再多點執(zhí)業(yè)，體力和時間都無法保證。

同時，某些醫(yī)院態(tài)度也不積極。某大型公立醫(yī)院院長告訴記者，公立醫(yī)院是事業(yè)單位，院方承擔了醫(yī)生應(yīng)該交納的社會保險、工資和其他福利。公立醫(yī)院投入了大量財力物力為醫(yī)生的科研創(chuàng)造條件，好不容易培養(yǎng)出一個專家，怎么會白白地讓別人受益呢？注冊多點執(zhí)業(yè)的大夫，哪怕只用20%的時間和精力為別的醫(yī)院服務(wù)，醫(yī)院也覺得不劃算。

其次，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為涉及到醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理和人事管理制度的重大調(diào)整，醫(yī)師從事診療活動往往涉及各臨床科室的配合和技術(shù)的支持。

部分省市試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)以來，效果不盡如人意。按照政策規(guī)定：凡取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且連續(xù)任職2年考核合格的醫(yī)師，可在本省行政區(qū)域內(nèi)2個至3個醫(yī)療機構(gòu)依法開展診療活動。但2年多過去，不少市、縣申請人數(shù)在個位數(shù)上徘徊，有的甚至沒有實現(xiàn)零突破。

專家表示，除了醫(yī)院用人制度調(diào)整外，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)還面臨著現(xiàn)行配套制度滯后、醫(yī)師業(yè)務(wù)量飽和等現(xiàn)實問題?！兑庖姟烦雠_之后，各地的相關(guān)細則還需跟進。