2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試復(fù)習(xí)內(nèi)容，相信是考生們關(guān)注的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考點(diǎn)——肺炎癥狀、體征及診斷鑒別（含試題練習(xí)）”如下。

肺炎的臨床表現(xiàn)可輕可重，取決于病原體和宿主狀態(tài)。下面重點(diǎn)介紹肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)。

多數(shù)起病急驟，常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3的病人患病前有上呼吸道感染。病程7～10天。

（一）癥狀

1.寒戰(zhàn)與高熱典型病例為突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達(dá)39～40℃，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。

2.咳嗽與咳痰典型肺炎鏈球菌肺炎的痰為鐵銹色。

3.胸痛炎癥累及胸膜時(shí)可有胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。

4.呼吸困難由于肺實(shí)變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。

5.其他癥狀少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

（二）體征

肺炎鏈球菌肺炎病人多呈急性熱病容，雙頰緋紅，早期的肺部體征無(wú)明顯異常，肺實(shí)變時(shí)可有肺實(shí)變體征，叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，?？陕劶爸夤芎粑?，消散期病變部位可聞及濕性啰音。

三、診斷（鑒別診斷）

（一）診斷

1.確定肺炎的診斷①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；④白細(xì)胞增多或減少；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑤項(xiàng)可診斷。

2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/L）；⑥白細(xì)胞減少（＜4.0×109/L）；⑦血小板減少（＜100×109/L）；⑧低體溫（＜36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體療法支持。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，應(yīng)考慮收入ICU治療。

3.確定病原體應(yīng)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集呼吸道標(biāo)本送檢，并避免污染，及時(shí)送檢，以盡可能起到指導(dǎo)治療的作用。

（二）鑒別診斷臨床須與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部疾病等鑒別。

經(jīng)典例題：

患者寒戰(zhàn)，高熱，伴藍(lán)綠色膿痰，診斷為肺炎，X線顯示彌漫性支氣管炎，可能感染的病菌是

A.肺炎鏈球菌

B.金黃色葡萄球菌

C.銅綠假單胞菌

D.肺炎克雷伯桿菌

E.大腸埃希菌

[正確答案]C

[答案解析]患者寒戰(zhàn)、高熱，伴有藍(lán)綠色膿痰（為銅綠假單胞菌肺炎的特征性痰液表現(xiàn)），X線顯示彌漫性支氣管炎，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征，考慮診斷為銅綠假單胞菌肺炎，故其致病菌為銅綠假單胞菌（C對(duì)）。肺炎鏈球菌（A錯(cuò)）肺炎起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛，X線顯示肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞，也可伴有胸腔積液征。金黃色葡萄球菌（B錯(cuò)）肺炎，起病急，有寒戰(zhàn)、髙熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生休克，X線顯示肺葉或小葉浸潤(rùn)，早期空洞，膿胸，可見液氣囊腔。肺炎克雷伯桿菌（D錯(cuò)）肺炎，起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰，X線顯示肺葉或肺段實(shí)變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜。大腸埃希菌肺炎（E錯(cuò)），表現(xiàn)為原有慢性病，發(fā)熱、膿痰、呼吸困難，X線顯示支氣管肺炎，膿胸等表現(xiàn)。

男，73歲。因腦梗死住院治療1個(gè)月，病情基本穩(wěn)定。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳紅色膠凍狀黏痰，查體：T38.7℃，呼吸急促，口唇發(fā)紺，右上肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音和少量濕啰音，胸部X線片示右上肺大片狀陰影，其中可見多個(gè)空洞。該患者最可能的診斷是

A.真菌性肺炎

B.肺炎鏈球菌肺炎

C.肺炎克雷伯桿菌肺炎

D.干酪性肺炎

E.厭氧性肺炎

[正確答案]C

[答案解析]患者為老年男性，有腦梗的病史，3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳紅色膠凍狀黏痰（為克雷伯桿菌肺炎的特征性痰液），胸部X線片示右上肺大片狀陰影，其中可見多個(gè)空洞，符合肺炎克雷伯桿菌肺炎臨床特征（C對(duì)）。真菌性肺炎（A錯(cuò)）臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷時(shí)必須綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)資料，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。肺炎鏈球菌肺炎（B錯(cuò)）患者咳鐵銹色痰，X線示肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞，可伴胸腔積液。干酪性肺炎（D錯(cuò)）是指以干酪性病變?yōu)橹鞯慕?rùn)性肺結(jié)核，患者表現(xiàn)為肺結(jié)核癥狀，如低熱盜汗等，X線影像呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影。厭氧性肺炎（E錯(cuò)）患者有吸入病史，高熱、咳腥臭痰、毒血癥癥狀明顯，X線示支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸，多發(fā)性肺膿腫。

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