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　　第40章　雙相障礙和惡劣心境

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

雙相障礙

1.臨床表現(xiàn)雙相障礙的臨床特點(diǎn)是反復(fù)（至少兩次)出現(xiàn)心境高漲、精力充沛和活動(dòng)增加（躁狂或輕躁狂），或心境低落、精力減退和活動(dòng)減少（抑郁）。發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。與其他心境障礙相比，本病在男女性中的發(fā)病率較為接近。

1）躁狂發(fā)作患者以處境不相稱(chēng)的情緒高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多等“三高”癥狀為主要臨床表現(xiàn)，某些患者可表現(xiàn)為易激惹，可伴有夸大觀念或妄想、沖動(dòng)行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)1周，并且有不同程度的社會(huì)功能損害，或給本人造成痛苦或不良后果；嚴(yán)重者可出現(xiàn)與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。躁狂可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。

（1）情緒高漲:是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺(jué)良好，心境輕松、愉快，生活快樂(lè)、幸福；整日興高采烈，得意揚(yáng)揚(yáng)，笑逐顏開(kāi)。其高漲的情感具有一定的感染力，言語(yǔ)詼諧風(fēng)趣，常博得周?chē)说墓缠Q，引起陣陣歡笑。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意，動(dòng)輒暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但持續(xù)時(shí)間較短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。

（2）思維奔逸:患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，自覺(jué)腦子聰明，反應(yīng)敏捷。語(yǔ)量大、語(yǔ)速快，口若懸河，有些自感語(yǔ)言表達(dá)跟不上思維速度。聯(lián)想豐富，概念一個(gè)接一個(gè)地產(chǎn)生，或引經(jīng)據(jù)典，或高談闊論，信口開(kāi)河，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”。患者講話(huà)時(shí)眉飛色舞或手舞足蹈，常因說(shuō)話(huà)過(guò)多口干舌燥，甚至聲音嘶啞。所談內(nèi)容常隨周?chē)h(huán)境變化而頻繁轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)隨境轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

（3）活動(dòng)增多:患者自覺(jué)精力旺盛，能力強(qiáng)，想多做事，做大事，想有所作為，因而活動(dòng)明顯增多，整日忙碌不停，但多虎頭蛇尾，有始無(wú)終。有的表現(xiàn)為愛(ài)管閑事，愛(ài)打抱不平，愛(ài)與人開(kāi)玩笑，愛(ài)接近異性注重打扮，行為輕率或魯莽（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果等），自控能力差。患者無(wú)疲倦感，聲稱(chēng)“全身有使不完的勁”。嚴(yán)重者可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。

（4）夸大觀念及夸大妄想:在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念（常涉及健康、容貌、能力、地位和財(cái)富等），自我評(píng)價(jià)過(guò)高，自命不凡，盛氣凌人。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為夸大妄想，但內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近。

（5）睡眠需求減少:睡眠明顯減少但無(wú)困倦感，是躁狂發(fā)作特征之一。

（6）其他癥狀:可有食欲增加、性欲亢進(jìn)、自主神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者喪失自知力。

躁狂發(fā)作按疾病的輕重緩急，臨床又把躁狂癥分為輕躁狂、急性躁狂、譫妄性躁狂。

2）雙相障礙當(dāng)患者臨床上先后出現(xiàn)躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作時(shí)，即屬于雙相障礙。

臨床上以目前發(fā)作類(lèi)型確定雙相障礙的亞型:①目前為輕躁狂；②目前為不伴精神病性癥

狀的躁狂發(fā)作；③目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作；④目前為輕度或中度抑郁發(fā)作；⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑦目前為混合性發(fā)作；⑧目前為緩解狀態(tài)。

2.診斷

躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）：

1）注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移。

2）語(yǔ)量增多。

3）思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)。

4）自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大。

5）精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)。

6）魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等)。

7）睡眠需要減少。

8）性欲亢進(jìn)。

（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。

（3）病程標(biāo)準(zhǔn)

1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周。

2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿(mǎn)足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。

（4）排除標(biāo)準(zhǔn):排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂等。

雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行，當(dāng)患者在病程中先后出現(xiàn)過(guò)躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作，并排除其他軀體、腦器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙等可以診斷。

3.雙相障礙的治療

1）藥物治療原則

（1）長(zhǎng)期治療原則:雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。治療可分為三個(gè)階段，即急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。

（2）心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則:不論雙相障礙為何種臨床類(lèi)型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)，在心境穩(wěn)定劑使用的基礎(chǔ)上可謹(jǐn)慎聯(lián)用抗抑郁藥物。

（3）聯(lián)合用藥治療原則:根據(jù)病情需要可及時(shí)聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)用方式有兩種或多種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用，心境穩(wěn)定劑與苯二氮卓（艸）類(lèi)藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物聯(lián)合使用。在聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

（4）定期檢測(cè)血藥濃度原則:鋰鹽的治療量和中毒量接近，應(yīng)定期對(duì)血鋰濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)?？R西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應(yīng)達(dá)到抗癲癇的血藥濃度水平。

2）治療藥物的選用雙相障礙不論其為何種臨床類(lèi)型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。可根據(jù)目前發(fā)作類(lèi)型、病程特點(diǎn)及軀體狀況，選用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮卓（艸）類(lèi)藥物或聯(lián)合上述藥物使用。

3）躁狂發(fā)作的治療各類(lèi)躁狂發(fā)作均以藥物治療為主，特殊情況下可選用電抽搐或改良電抽搐治療。

（1)藥物治療:以心境穩(wěn)定劑為主。目前比較公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽（碳酸鋰）、丙戊酸鹽和卡馬西平，其共同特點(diǎn)是不僅對(duì)躁狂，同時(shí)對(duì)抑郁發(fā)作也有一定的治療和預(yù)防作用；用于躁狂狀態(tài)的治療時(shí)，一般不會(huì)誘發(fā)抑郁發(fā)作。

1)鋰鹽:是治療躁狂發(fā)作的首選藥物。

2）抗癲癇藥:當(dāng)碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時(shí)可選用此類(lèi)藥物。

3）抗精神病藥物。

4）苯二氮卓（艸）類(lèi)藥物。

躁狂發(fā)作的藥物治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。急性治療期是為了控制癥狀、縮短病程。該期治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解。以免癥狀復(fù)燃或惡化，如非難治性病例，一般情況下6～8周可達(dá)到此目的。鞏固治療期是為了防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)。該期主要治療藥物劑量一般應(yīng)維持急性期水平不變。一般鞏固治療時(shí)間為3個(gè)月左右。如無(wú)復(fù)燃，即可轉(zhuǎn)入維持治療期。維持治療期是為了防止復(fù)發(fā)，維持良好的社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無(wú)定論。

（2)電抽搐或改良電抽搐治療:對(duì)急性重癥躁狂發(fā)作，極度興奮躁動(dòng)、對(duì)鋰鹽治療無(wú)效或不能耐受的患者可使用電抽搐或改良電抽搐治療，起效迅速?？蓡为?dú)應(yīng)用或合并藥物治療。一般8次為一療程。合并藥物治療的患者應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。

惡劣心境

惡劣心境原稱(chēng)抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，但無(wú)明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的完全緩解，如有緩解，一般不超過(guò)2個(gè)月?；颊哂星笾我?，生活不受?chē)?yán)重影響。它通常始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時(shí)終生?；颊叽祟?lèi)抑郁發(fā)作與生活事件和性格都有較大關(guān)系。

惡劣心境的治療以心理治療為主，同時(shí)應(yīng)用抗抑郁藥物治療。心理治療可用認(rèn)知療法或認(rèn)知行為治療，以改變患者歪曲認(rèn)知，提高患者的應(yīng)對(duì)能力，糾正不良的人格特點(diǎn)。抗抑郁藥物治療同抑郁癥，但一般劑量偏小。

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雙相障礙和惡劣心境

【進(jìn)階攻略】

此部分知識(shí)為理解內(nèi)容，直接考查的幾率不大，建議了解即可。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

雙相障礙藥物治療

1)鋰鹽:是治療躁狂發(fā)作的首選藥物。

2）抗癲癇藥:當(dāng)碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時(shí)可選用此類(lèi)藥物。

3）抗精神病藥物。

4）苯二氮卓（艸）類(lèi)藥物。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.躁狂發(fā)作病人活動(dòng)增多表現(xiàn)，除了哪項(xiàng)

A.整日忙碌

B.好管閑事

C.引人注意

D.生活節(jié)儉

E.行為輕浮

2.躁狂發(fā)作病人的軀體癥狀最不可能是

A.面色紅潤(rùn)

B.軀體不適

C.體重減輕

D.心率加快

E.便秘

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱(chēng)，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會(huì)功能無(wú)損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。

以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）：

（1）注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；

（2）語(yǔ)量增多；

（3）思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；

（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；

（5）精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；

（6）魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等）；

（7）睡眠需要減少；

（8）性欲亢進(jìn)。

2.B

【答案解析】躁狂癥病人在心境高漲背景上，自我感覺(jué)良好。感到身體從未如此健康，精力從未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往過(guò)高評(píng)價(jià)自己的才智、地位、自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。所以，感到“身體不適”是錯(cuò)誤的。

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