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姓名(本人姓名): 性別:年齡: 工作單位:
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注:“體溫”填水銀溫度計腋下溫度,癥狀填寫相應情況:包括寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、咽痛、打噴嚏、流涕、鼻塞、頭痛、乏力、肌肉酸痛、氣促、呼吸困難,胸悶、結膜充血、惡心、嘔吐、腹瀉、皮癥、黃疸等或無。
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