審方為重點(diǎn)的臨床藥學(xué)論文：

1不適宜醫(yī)囑

1.1聯(lián)合用藥不適宜的比如青霉素與克林霉素合用，頭孢菌素類與阿奇霉素合用，2種方案均是速效殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)合使用，其結(jié)果并沒有達(dá)到增強(qiáng)藥效的目的。

1.2重復(fù)給藥的多發(fā)生在同時(shí)給予2種同一類抗菌藥物的用藥方案中，如阿莫西林舒巴坦+頭孢吡肟、氨芐西林鈉+頭孢他啶、頭孢哌酮鈉+哌拉西林鈉，聯(lián)合使用的2類藥物都是與細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）結(jié)合，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起抗菌作用，這樣重復(fù)給藥并不能增加療效，反而耐藥性增加，不良反應(yīng)增多。

1.3有配伍禁忌或者不良相互作用的配伍禁忌：是指2種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時(shí)，發(fā)生體外的相互作用（中和、水解、破壞、失效等理化反應(yīng)），產(chǎn)生渾濁、沉淀、氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。主要分為物理、化學(xué)和藥理性配伍禁忌。

1.3.1物理性配伍禁忌主要由于藥物本身的性質(zhì)引起的，例如靜脈用脂肪乳是依靠物理力的微弱平衡達(dá)到體系穩(wěn)定的制劑，如果將電解質(zhì)（如氯化鉀溶液）直接加入其中，脂肪乳穩(wěn)定體系受到破壞，類脂小球的聚集和擴(kuò)散可以在肉眼看不見的范圍內(nèi)發(fā)生變化，而凝聚脂肪一旦進(jìn)入血液就有造成血管栓塞的危險(xiǎn)。

1.3.2化學(xué)性配伍禁忌發(fā)生化學(xué)性配伍禁忌的藥物較多，如：碳酸氫鈉注射液與含鈣離子的葡萄糖酸鈣注射液相混合后，會(huì)產(chǎn)生碳酸鈣沉淀而使藥液混濁；普通胰島素注射液容易與鎂離子、鈣離子、鋅離子等2價(jià)金屬離子形成復(fù)合物而影響其療效；注射用硫酸鎂、門冬氨酸鉀鎂和葡萄糖酸鈣注射液中含有鎂離子、鈣離子，所以這些藥物不能與胰島素混合使用；維生素C具有較強(qiáng)的還原性，醌類藥物維生素K1、維生素K3（亞硫酸氫鈉甲萘醌）具有氧化性，前者與后兩者中任何一種混合后，均可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素C、維生素K1或維生素K3療效降低或消失；另外水溶性維生素中因含有維生素C成分，故也不能與維生素K1或維生素K3同瓶配伍；甘露醇的水中溶解度（25℃）為1∶6，常用甘露醇注射液為20%，屬過飽和溶液，在溫度降低時(shí)會(huì)自然析出結(jié)晶，若加入氯化鉀或氯化鈉等無機(jī)鹽類藥物，由于鹽析作用，同樣能使甘露醇結(jié)晶析出，靜滴時(shí)引起小血管栓塞，故不能配伍；三磷酸腺苷注射液為三磷酸腺苷二鈉鹽，為堿性藥物，在pH=8～11時(shí)穩(wěn)定，偏酸性則產(chǎn)生沉淀，維生素B6注射液為水溶性鹽酸吡多辛，pH=2.5～4，可使三磷酸腺苷二鈉產(chǎn)生沉淀；地塞米松注射液pH為7.0～8.5，呈堿性，入壺后會(huì)加速β-內(nèi)酰胺環(huán)的水解；酚磺乙胺的pH4.5～5.0，與地塞米松混合后可能出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)氣、變色、失效、增加毒性或拮抗。

1.3.3藥理性配伍禁忌由于藥物在體內(nèi)發(fā)生藥理變化而引起，如：奧曲肽與胰島素合用時(shí)，奧曲肽可抑制生長(zhǎng)激素、胰高血糖素及胰島素的分泌并使胃排空延遲及胃腸道蠕動(dòng)減緩，引起食物吸收延遲，從而降低餐后高血糖；長(zhǎng)期使用激素的患者忌與抗凝藥合用，以免引起消化道出血。

1.4溶媒不適宜的在臨床中常用的溶媒有5%葡萄糖注射液，pH3.2～5.5，0.9%氯化鈉注射液，pH4.5～7.0，葡萄糖氯化鈉注射液，pH3.5～5.5。許多酸性或堿性的藥物選擇溶媒時(shí)需要引起重視，可能出現(xiàn)酸堿反應(yīng)引起潛在風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，酸性或堿性的藥物的溶媒選擇也是我們審方的重點(diǎn)。如呋塞米為呋喃苯胺酸鈉鹽注射液，屬于弱酸強(qiáng)堿鹽水溶液，堿性較高pH為8.5～9.5，而5%葡萄糖注射液偏酸性，當(dāng)其pH小于4時(shí)，可使呋塞米產(chǎn)生呋喃苯胺酸沉淀，所2014年王莉紅：靜配中心以審方為重點(diǎn)的臨床藥學(xué)初探以呋塞米靜脈滴注時(shí)易用0.9%氯化鈉注射液稀釋；奧美拉唑pH為9.5～11.4偏堿性，所以?shī)W美拉唑、泮托拉唑配置時(shí)應(yīng)選擇0.9%氯化鈉100mL，在臨床中常見選擇5%的葡萄糖100mL、0.9%氯化鈉250mL或是5%的葡萄糖250mL配置，此時(shí)，溶液偏酸性或是接近中性，使藥物降解而變色。因此，我們必須嚴(yán)格選擇藥物的溶媒。另外，在長(zhǎng)期審方過程中發(fā)現(xiàn)，外科系統(tǒng)對(duì)于時(shí)間依賴性的抗菌藥物常選擇500mL的溶媒，如頭孢唑林鈉2g溶于500mL葡萄糖氯化鈉中。再有，未按說明書中規(guī)定選擇，如，說明書中規(guī)定用0.9%氯化鈉注射液，而臨床中選用5%葡萄糖注射液。

2超常醫(yī)囑

2.1無適應(yīng)癥用藥手術(shù)后患者無感染或是無預(yù)防感染適應(yīng)癥而使用抗菌藥物的；中藥制劑如喜炎平、糖肽類藥物（如薄芝糖肽）等的濫用。

2.2無正當(dāng)理由超說明書用藥的我院臨床較常見有薄芝糖肽、燈盞花素、骨瓜提取物、谷紅等無正當(dāng)理由超說明書用藥，對(duì)于這類醫(yī)囑及時(shí)與臨床溝通更改醫(yī)囑，若不更改拒絕配置并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2.3無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的主要是相同藥理作用的口服藥與靜脈滴注藥重復(fù)的，如氨溴索、奧美拉唑、泮托拉唑等，靜脈給藥同時(shí)口服給藥每日3次。

3結(jié)論

據(jù)報(bào)道不合理用藥是醫(yī)院PIVAS風(fēng)險(xiǎn)的主要來源，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》所列的不適宜醫(yī)囑、超常醫(yī)囑制定了PIVAS審方重點(diǎn)的臨床藥學(xué)模式，利用美康審方軟件，參考說明書等多種文獻(xiàn)，嚴(yán)格審查臨床醫(yī)囑，對(duì)于有問題的醫(yī)囑及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通更改醫(yī)囑，減少因不合理用藥產(chǎn)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。我院PIVAS開展臨床藥學(xué)服務(wù)范圍廣，為每一位患者用藥嚴(yán)格把關(guān)，真正做到患者用藥合理、有效、安全、經(jīng)濟(jì)，可以大范圍推廣。