第九章 外科重癥監(jiān)護(hù)
（一）外科重癥監(jiān)護(hù)基本技能：包括
1.建立各種靜脈管道：周圍靜脈、中心靜脈、Swan-Ganz管置入。
2.心跳、呼吸驟停急救：人工呼吸和心臟擠壓。
3.呼吸功能監(jiān)測：如血?dú)狻⒎喂δ?、血氧飽和度?br/>4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：心臟泵血功能；心輸出量；中心靜脈壓和動(dòng)脈壓監(jiān)測。
5.心血管功能監(jiān)測：心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測。
6.腎功能監(jiān)測：尿液、腎功能監(jiān)測。
7.危重病人營養(yǎng)支持：管飼喂養(yǎng)，全腸外營養(yǎng)。
8.綜合性臨床判斷能力：敏銳的觀察力、系統(tǒng)的分析能力、準(zhǔn)確的判斷能力。
9.導(dǎo)管護(hù)理及其他護(hù)理技術(shù)。
（二）外科重癥監(jiān)護(hù)病人的護(hù)理
1.加強(qiáng)心理支持和基礎(chǔ)護(hù)理，滿足病人基本需要；
2.保持呼吸道通暢，維持有效呼吸；
3.根據(jù)監(jiān)測治療效果調(diào)整治療和輸液；
4.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化；
5.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)饧把娊赓|(zhì)變化；
6.預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)腎衰。
第十章 燒傷與凍傷病人的護(hù)理
（一）燒傷后全身反應(yīng)
1.休克期：傷后6～8h滲出速度最快，48h達(dá)高峰。48h內(nèi)最易導(dǎo)致低血容量性休克和急性腎衰。
2.感染期：傷后2～10天滲液重吸收，大量的分解產(chǎn)物、細(xì)菌毒素吸收入血引起全身中毒癥狀，但血培養(yǎng)呈陰性。傷后2～3周焦痂溶解而脫痂或廣泛切痂時(shí)創(chuàng)面暴露，細(xì)菌進(jìn)入血液大量繁殖并釋放出毒素，導(dǎo)致敗血癥，血培養(yǎng)呈陽性。
3.修復(fù)期：I度、淺Ⅱ度燒傷可自行痊愈，深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷遺有不同程度瘢痕、畸形和殘廢。
（二）燒傷面積計(jì)算
1.新九分法
頭面頸（3+3+3）1×9；雙上肢（雙上臂7+雙前臂6+雙手5）2×9；軀干（前部13+后部13+外陰1）3×9；雙下肢（雙臀5+雙大腿21+雙小腿13+雙足7）5×9+1
2.手掌法：病人五指并攏，-手掌面等于體表面積1％。
（三）治療原則
1.靜脈輸液
（1）公式：成人第1個(gè)24小時(shí)輸液量=燒傷面積(Ⅱ度、Ⅲ度)×體重(kg)×1.5+2000ml日需量
晶體液：膠體液=1：1
第2個(gè)24小時(shí)膠體與晶體溶液均為第一個(gè)24小時(shí)半量+2000ml
（2）種類：膠體液首選血漿，嚴(yán)重?zé)齻奢敳糠秩痪w液以平衡鹽為主，其次等滲鹽，生理需要量為5％或10％葡萄糖溶液；重度燒傷或休克輸入5％碳酸氫鈉，糾正酸中毒、堿化尿液。
[舉例] 某患者男性，28歲，體重60公斤，于1小時(shí)前被火燒傷面部、雙手、胸腹部、雙大腿和雙小腿前面，經(jīng)檢查均為深Ⅱ度燒傷。問：
（1）燒傷總面積是多少？
（2）第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)多少液體？補(bǔ)何種液體？怎樣補(bǔ)給？
[題解]
（1）燒傷總面積為：
3％(面部)＋5％(雙手)＋13％(胸腹部)＋(21÷2)％(雙大腿前面)＋(13÷2)％(雙小腿前面)=38％
（2）第-個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)充：
輸液量=燒傷面積×體重(Kg)×1.5 即：38×60×1.5=3420ml
晶體液與膠體液的比例為1：1，再加生理需要量2000ml。
第一個(gè)24小時(shí)共需補(bǔ)：3420+2000=5420ml。
（3）液體種類：膠體液中首選血漿，補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白；大面積深度燒傷時(shí)因損害多量紅細(xì)胞，可輸部分全血；晶體液以平衡液為主，可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次選用等滲鹽水。生理需要量為5％或10％葡萄糖溶液；重度燒傷或發(fā)生休克者，應(yīng)增加輸入5％碳酸氫鈉，以糾正酸中毒、堿化尿液。
（4）輸液計(jì)劃：
第一個(gè)24小時(shí)晶、膠液體量的1/2在前8小時(shí)內(nèi)輸入，余量在第二第三個(gè)8小時(shí)內(nèi)均勻輸入體內(nèi)；生理需要量按1/3等分輸入；
晶、膠體液交替輸入。
補(bǔ)液過程中注意觀察病人的神志、中心靜脈壓和尿量，中心靜脈壓維持在6～12cmH2O；尿量維持在30～50ml/h(兒童20ml，嬰兒10ml)。
2.正確處理創(chuàng)面
（1）立即清創(chuàng)，休克者先抗休克，病情穩(wěn)定后及早清創(chuàng)。
（2）包扎療法適用于四肢燒傷。
（3）暴露療法適用于頭、面、頸、臀、會(huì)陰、軀干、大面積深度燒傷、綠膿桿菌或真菌感染的創(chuàng)面，促使創(chuàng)面結(jié)痂，減少細(xì)菌生長。
（4）去痂、植皮；浸浴療法；抗菌藥外用。
