ICU護理記錄書寫規(guī)范

第一條 護理記錄是指ICU護士在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。

第二條 護理記錄是指ICU護士通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條護理記錄書寫白天8－8使用蘭圓珠筆，夜間8－8使用紅圓珠筆。

第五條護理記錄應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條護理記錄應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條用藍筆填滿眉欄各空白項目。

第八條患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、用藥、病情、治療效果的變化與護理經(jīng)過，應及時記錄準確、完整，在交接班時應作一次清楚扼要的小結，并簽名。

第九條液體出入總量應根據(jù)病人病情4－6小時結一次，至次晨六時用紅筆總結一次，根據(jù)病情需要先作分類小結，后總結。

第十條按時間先后，于相應欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。

第十一條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十二條專科病人情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

第十三條 護理記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由等。

第十四條護理記錄應妥善保管。