奇難病證診治思路與方法

奇疾，癥狀乖戾，縱業(yè)醫(yī)畢生，亦難逢一二，遍覽典籍，記載也鮮，乍遇斯證，常茫然失措。難病，或 病勢兇險(xiǎn)，或頑固**，每迭經(jīng)更醫(yī)，多方求治，療效不彰，甚或愈治愈烈，抱病累月經(jīng)年，以逮困頓不起， 多癥情繁雜，機(jī)因錯(cuò)綜，初審此病，難得其要，猝不知從何入手，大有"醫(yī)者所病，病道少"之憾！今不揣愚 魯，就其診治思路與方法種種，略陳于次，冀獲授人以漁之效，倘稍有助于臨床，于心大慰矣。  

一、閱深識廣，理達(dá)博約   欲為良醫(yī)，必先自修習(xí)，博覽群書，遍采諸家，明臟腑陰陽，曉生理病理，知識淵博，基礎(chǔ)雄厚，醫(yī)術(shù) 精湛，由博返約，臨證方無望洋之苦。修習(xí)之道，首備根基，即《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《金匱》、《傷寒》、《神農(nóng) 本草》之類是也。根基既健，再閱諸子，如張子和之倡吐，劉河間主火，李東垣尚補(bǔ)，朱丹溪重陰虛，它如 薛立齋之真陰真陽，吳又可之溫疫，喻嘉言之秋燥，及近世賢達(dá)之醫(yī)論診驗(yàn)等等，由博返約。欲達(dá)此的，要 注意以下數(shù)端：   

1、博采眾長，參悟通達(dá)。古人之論，皆有其特定環(huán)境，或?yàn)槠浣佑|面所限，各有其長，同時(shí)亦皆有其偏， 習(xí)讀之時(shí)，應(yīng)善于鑒別，去粗存精，不可兼收并蓄。又，書應(yīng)活讀，當(dāng)從反面悟出其正，從正面悟出其反， 知其常，通其變。如仲景治少陰病，因胃實(shí)而致心腎不交，處大承氣湯攻下，嚴(yán)用和即從其反面悟之，認(rèn)為 脾虛亦可心腎不交，故創(chuàng)歸脾湯以治等?？梢?，讀書貴在變通，舉一而反三，古云"醫(yī)者，意也，"學(xué)古人之 法，妙在參悟玄機(jī)，飲略奧妙，運(yùn)變化于一心。中國醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，文獻(xiàn)汗牛充棟，名家學(xué)說異彩繽紛，茍 能讀萬卷書，博采眾長，含英咀華，靈活變通，則臨證自能得心應(yīng)手。   

2、學(xué)以致用，師古不泥。學(xué)古人之法，習(xí)古人之方，意在治今時(shí)之病，故爾，對古人經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)注意靈活 變通，明其理，化其意，師其法，而不泥其方，重在以中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床，特別是前所未遇之奇病，應(yīng)依理 論分析其因機(jī)，而后立法處方，方不謬誤。  

3、善于總結(jié)，酌古鑒今。醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，不可否認(rèn)，醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)占有重要位臵。因此，作為良醫(yī)，應(yīng)時(shí)時(shí)總 結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，其中包括文獻(xiàn)所載，即醫(yī)籍之論，近時(shí)雜志報(bào)道，較多成熟經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)理會其要妙，深入 分析，找出規(guī)律，將他人經(jīng)驗(yàn)，化為己有，熟練應(yīng)用。再者，要注意向周圍同道學(xué)，并注意收集流散于民間 之驗(yàn)方。民間驗(yàn)方，多行之有效，尤其對專病之治，效專力宏，應(yīng)據(jù)方分析其組方原理，探明其主治病證之 特征，進(jìn)而推知其主治范圍，將其納入辨證論治之軌道，以提高辨治的準(zhǔn)確性、針對性，將會對疑難病證之 治，有所推動(dòng)。同時(shí)，更應(yīng)總結(jié)自己臨床之經(jīng)驗(yàn)，其中不單指成功經(jīng)驗(yàn)，而尤為重要者，為失敗之教訓(xùn)，前 所治疑難病證，此法不通，當(dāng)深思之，以改進(jìn)療法，另劈蹊徑，多可取滿意療效，為疑難病證療法，開一新 途。此概為醫(yī)學(xué)發(fā)展之規(guī)律，茍能如斯，臨床效果將大有提高。   

二、辨證準(zhǔn)確，臨證不誤   奇難病證，其治無他，但遵醫(yī)道，妙在識證，倘能準(zhǔn)確辨證，則病愈之率可過半矣。而辨證之法，最為 講究，不明所以，難達(dá)精當(dāng)，余意其法，大致如次：   

1、審證入細(xì)，全面分析。審證，為醫(yī)者療疾之重要環(huán)節(jié)，亦是治療成敗之關(guān)鍵所在，豈容玩忽？筆者認(rèn) 為，其過程雖至為復(fù)雜，然要言之，即可以"參考以往，直取當(dāng)前，綜合分析"以蔽之。所謂參考以往，即盡 可能詳盡收集病材，為辨證打好基礎(chǔ)，不可因某些材料之遺漏而致辨證不確，甚至誤診，其中，尤應(yīng)注意以 往之診斷治療及用藥情況，仔細(xì)分析前法何以不效，癥結(jié)為何？若自己想法與前醫(yī)相同，更應(yīng)慎重仔細(xì)，檢 查各個(gè)環(huán)節(jié)，前醫(yī)用藥量小或未堅(jiān)持治療？抑或辨證有誤？仔細(xì)分析之后，再作結(jié)論，此其一。其二，應(yīng)圍 繞患者之主訴，及現(xiàn)病史，分析其屬寒、屬熱、屬虛、屬實(shí)，屬何臟何腑，或何經(jīng)病變，以定性定位。二者 結(jié)合，綜合分抓推理判斷，多能準(zhǔn)確。   

2、去偽存真，臨證不惑。奇難病證，往往癥狀乖戾、繁雜，常表現(xiàn)千差萬別，撲朔迷離，或大實(shí)有羸狀， 或至虛有盛候，或陰竭有陽象，或陽虧有陰征，或寒極似火，或熱極似寒等，但多難越"有諸內(nèi)必形諸外"， 誠如孫悟空七十二變化，其尾巴難藏，萬變不離其宗，其真正病機(jī)，常有所反映，此類病人，或脈癥不符， 或舌癥不合，或癥狀之間不相吻。故，臨證應(yīng)詳盡分析，不可被表面現(xiàn)象所迷惑，應(yīng)透過現(xiàn)象，直抓本質(zhì)，審查各個(gè)環(huán)節(jié)，在確認(rèn)辨證無誤，用藥適宜的前提下，檢視患者的情況，或癥狀未改善但無不良反應(yīng)，或舌 脈已有變化等，多為療效積累過程中的常見現(xiàn)象，亦即在病愈過程中，由量變到質(zhì)變的過渡階段，仍應(yīng)守法 服用，堅(jiān)信勿疑，終有良果。

3、先輕后重，智圓行方。疑難病證，病情復(fù)雜，經(jīng)過上述深思熟慮，周密處方后，若病情不危急，可按 照其法，先小其量而用之，以觀察患者之反應(yīng)，待患者受藥，機(jī)體對藥物適應(yīng)后，再加大藥物劑量，由緩漸 急，克敵制勝。初次辨證，若雖經(jīng)反復(fù)診察，但仍無十分把握之時(shí)，不妨先以藥測病，先投輕量藥物試服， 而后據(jù)患者反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整藥物，以便有效治療，切不可在無十分把握情況下，驟用大寒、大熱、峻猛 及大毒、大補(bǔ)之劑，孟浪行事。因患者多病機(jī)復(fù)雜，且久病后正氣每虛，或邪勢深錮，倘有差遲，藥一下咽， 禍不旋踵。 

4、重視善后，鞏固療效。奇難病證，病程較久，每易復(fù)發(fā)，因此，在準(zhǔn)確辨治之余，即使癥狀消失，疾 病痊愈，亦應(yīng)繼續(xù)服藥調(diào)理，以防病邪暫潛而死灰復(fù)燃，前功盡棄。   四、遣藥精當(dāng)，平穩(wěn)為上   在辨證準(zhǔn)確，立法無誤之前提下，精當(dāng)遣藥亦為療效發(fā)揮之關(guān)鍵問題，如何妥善解決這一問題，亦顯得 異常之重要。首先要熟識藥性，對于斯疾，何藥非用不可，何藥可用可不用，何藥決不可用，組方盡量選用 前者，有時(shí)或藥不湊手，或病有兼挾，可用可不用者亦可入方，但應(yīng)隨機(jī)佐入他藥，以制約其副作用，或用 其性，或揚(yáng)其用，皆依法而定。后者則萬不可入，否則，將引起嚴(yán)重之后果。其次，要注意用藥平穩(wěn)，大毒 攻邪，衰半即止，不可過劑，矯枉過正，后患無窮。迫不得已，選用竣猛藥物時(shí)，應(yīng)注意隨機(jī)加入扶正之品， 寓攻于補(bǔ)，方致不謬。再則，因斯類疾病病程較長，用藥一般最好選補(bǔ)而不滯，滋而不膩，涼而不寒，溫而 不燥，久服而無大礙，活血而不破血，以及利水而不傷陰等，同時(shí)尤應(yīng)選一藥多用，一舉多得之藥，精妙配 伍，參機(jī)佐使，以利久服無弊，切不可好大喜功，或急切求功，往往欲速則不達(dá)，甚而貽禍于病家。