病歷書寫規(guī)范口訣，這樣記更簡單！

處方點評三五七，前記內(nèi)容要全齊

正文藥品通用名，用法劑量要具體

空白之處劃斜線，后記簽寫要規(guī)范

注解：

“三”指急診處方量不超過3天；

“七”是慢性病處方量不超過7天；

“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；

“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全；

“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。

2、病歷書寫規(guī)范口訣

病歷書寫責任心，核心制度方扎根

及時完成留痕跡，病歷討論有助益

出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時限二十四

首程記錄八小時，日常病程要及時

病危病程日一次，病重患者兩天一

平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八

搶救記錄精確分，六小時內(nèi)必完成

輸血手術特殊檢，溝通告知書面簽

合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見端詳

注解：

①病歷書寫工作體現(xiàn)的是責任心，有責任心方能把核心制度來貫徹落實；

②“出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄，要在24小時內(nèi)完成。

3、患者安全十大目標

一項查對四安全有效溝通手衛(wèi)生

防范跌倒與壓瘡重視實驗危急值

注解：

①“一項查對”指查對制度；

②“四安全”指手術安全核查、用藥安全、報告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。

4、16項醫(yī)療核心制度口訣

一首二查三討論病歷書寫須認真

手術輸血危急值溝通告知要及時

值班會診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程

注解：

一首：首診負責制。

二查：①查房制度；②查對制度。

三討論：①疑難病例討論制度；②手術前討論制度；③死亡病例討論制度。

病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

手術：①手術分級管理制度；②手術安全核查制度。

輸血：臨床輸血管理制度。

危急值：醫(yī)院危急值報告制度。

溝通告知：溝通告知制度。

值班：值班、交接班制度。

會診：會診制度。

救危重：危重病人搶救制度。

轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。