中醫(yī)診斷學總結之二

中醫(yī)診斷學總結之二顏之推敲整理

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本文根據醫(yī)學教育學員更上《中診精要》濃縮而成。

一、望神　

１．原理和意義

１）原理：神以先后天之精及其所化生的氣血津液為物質基礎，并通過臟腑組織的功能活動表現出來，精、氣生神， 神能御精、御氣，三者有十分密切的關系，精充氣足則體健神旺，抗病力強；精虧氣虛則體弱神衰，抗病力弱。

２）意義：通過望神可以了解人體臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預后。

２．內容：神的表現是多方面的，尤以觀察兩目、神情、氣色和體態(tài)為重點。

３．對神氣的判斷

１）得神

（１）臨床表現：神志清楚，反應靈敏，表情豐富自然，兩目精彩，面色榮潤，呼吸平穩(wěn)，語言清晰，肌肉不削，動作自如，飲食如常。

（２）意義：提示正氣充足，精氣未傷，為無病或病輕。

２）少神

（１）臨床表現：精神不振，兩目乏神，面色少華，肌肉松軟，倦怠乏力，動作遲緩，少氣懶言。

（２）意義：提示正氣不足，精氣輕度損傷，為輕病、疾病恢復期或體弱。

３）失神

（１）精虧神衰：精神萎靡，面色無華，兩目晦暗，呼吸 氣微或喘促，語言錯亂，形體羸瘦，動作艱難，反應遲鈍，甚則神識不清．提 示正氣大傷，精氣虧虛，屬病重。醫(yī)學教育網學員更上提供

（２）邪盛神亂：壯熱煩躁，四肢抽搐；或神昏譫語，循 衣模床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關緊急。提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；或肝風挾痰蒙蔽清竅，阻閉經絡，屬病重。

４）假神

（１）臨床表現：為久病重病本已失神，但突然神識清醒，目光轉亮而浮光外露，言語不休，想見親人；或病至語聲低微斷續(xù)，忽然語聲清亮起來；或原來面色晦暗無華，而突 然兩顴泛紅如妝；或原來毫無食欲，突然食欲增強。

（２）意義：提示精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決，屬病危。

5）神亂　

（１）焦慮恐懼：見于卑惵、臟躁等病。多屬虛證。

（２）狂躁不安：見于狂病、外感熱病等。多屬陽證。

（３）淡漠癡呆：見于癲病、癡呆等。多屬陰證。

（4）卒然昏倒：病人突然尖叫，隨即昏倒，兩目上視，四肢抽搐，口吐誕沫，常因咬破舌尖而出現血沫，醒后如常。見于癇病。

二、望色

１． 概念：望色，又稱“色診”，是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的顏色和光澤變化來診察病情的方法。

２． 意義：

１）面部顏色屬血、屬陰，是血色與膚色相兼的外在表現?？煞?映臟腑氣血的盛衰，病邪的性質及邪氣的部位。

２）面部光澤屬氣、屬陽。是臟腑精氣外榮的表現?？煞从撑K腑 精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預后。

3．常色與病色

１）常色：即正常的、無病的面色。

（1）特點：

明潤：即面色光明潤澤，是精氣充盈的表現。

含蓄：即面色隱含于皮膚之內而不特別顯露，是精氣內含而不外泄的表現。我國人屬黃種人，其正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。

（2）分類：

主色：是人生來就有的基本面色，屬個體差異，一生基本不變。

客色：因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。

病色：因病而發(fā)生異常改變的面色。

特點： 晦暗：即面部皮膚枯槁晦暗，是臟腑精氣虛衰的表現。

暴露：即某種面色異常明顯地顯露于外，是病色外現或真臟色外露的表現。

（1）判斷病情輕重

善色：即面色光明潤澤。說明雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮與面，屬新病、輕病、陽證，稱為“氣至”。

惡色：即面色枯槁晦暗。說明臟腑精氣已衰，胃氣不能榮潤于面，屬久病、重病、陰證，稱為“氣不至”。

（2）五色主病

面白：主虛證、寒證、脫血、奪氣.

面色淡白無華--血虛證或失血證。

面色白光白虛浮--陽虛水泛。

面色蒼白--陽氣暴脫或陰寒內盛。

面黃：主脾虛、濕證。

面色萎黃--脾胃氣虛。

面黃虛浮--脾虛濕蘊。

面目肌膚一身俱黃者，稱為黃疸。

面赤：主熱證，亦可見于戴陽證

滿面通紅--屬實熱證。

午后兩顴潮紅--屬陰虛證。

久病重病面色蒼白，卻時而顴頰泛紅游移不定--戴陽證。

面青：主寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風。

面色淡青或青黑--屬寒盛、痛劇。

面色、口唇青紫--多屬心氣、心陽虛衰，血行瘀阻。

面色青黃（即面色青黃相間，又稱蒼黃--屬肝郁脾虛。

小兒眉間、鼻柱、唇周顯現青色--小兒驚風或欲作驚風。

黑色：主腎虛、寒證、水飲、血瘀?！?/span>

面色黑而暗淡--多屬腎陽虛。

面色黑而干焦--多屬腎陰虛。

眼眶周圍見黑色--多屬腎虛水飲內停，或寒濕帶下。

面色黧黑，肌膚甲錯--多由血瘀日久所致。

三、望形體

１．概念：觀察病人形體的強弱胖瘦、體質形態(tài)和異常表現等來診察病情的方法

２．內容：

１）形體強弱　

體強：即身體強壯。如骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤。說明內臟堅實。氣血旺盛，抗病力強。

體弱：即身體衰弱。如骨骼細小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯燥。說明內臟脆弱，氣血不足，抗病力弱。

２）形體胖瘦　

胖而能食，肌肉結實，神旺有力--為形氣有余。 多屬精氣充足，身體健康。

胖而食少，肉松皮緩，神疲乏力--為形盛氣虛。 多屬陽氣不足，多痰多濕。

體瘦顴紅，皮膚焦干--為形瘦陰虛。多屬陰血不足、內有虛火。

久病臥床不起，骨瘦如柴--為臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危。

３）體質形態(tài)　

陰臟人：體型矮胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，身體姿勢多后仰。

特點：陽較弱而陰偏旺，患病后易從陰化寒，導致寒濕內停。

陽臟人：體型瘦長，頭長頸細，肩窄胸平，身體姿勢多前屈。

特點：陰較虧而陽偏旺，患病后易從陽化熱，導致傷陰傷津。

陰陽和平之人：又稱平臟之人。體質介于前兩者之間。

特點：陰陽平衡，氣血調勻。

四、望姿態(tài)

１．概念：觀察病人的動靜姿態(tài)和異常動作來診察病情的方法。

２．內容：

１）動靜姿態(tài)：凡動者、強者、仰者、伸者，多屬陽證、熱證、實證，為病在表；凡靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證，為病在里。

（１）坐而喜仰，喘粗痰多--多屬肺實氣逆。

（２）坐而喜俯，少氣懶言--多屬肺虛體弱。

（３）臥時面常向外，躁動不安，身輕自能轉側--多屬陽證、熱證、實證。

（４）臥時面常向里，喜靜懶動，身重不能轉側--多屬陰證、寒證、虛證。

（５）仰臥伸足，掀去衣被--多屬實熱證。

（６）蜷臥縮足，喜加衣被--多屬虛寒證。

（７）但坐不得臥，臥則氣逆--多屬咳喘，或水飲停于胸腹。

（８）但臥不得坐，坐則昏眩--多屬氣血大虛，或脫血奪氣。

２）衰憊姿態(tài)　　觀察衰憊姿態(tài)，可以了解臟腑的病變程度和疾病的預后。

３）異常動作　

（１）瞼、唇、指、趾顫動--為動風先兆，或氣血不足，筋脈失養(yǎng)。

（２）四肢抽搐，角弓反張--肝風內動。

（３）卒倒神昏，口角歪斜，半身不遂--中風病。

（４）惡寒戰(zhàn)栗--瘧疾發(fā)作，或傷寒欲作戰(zhàn)汗。

（５）肢體軟弱，行動不靈--多屬痿病。

（６）關節(jié)拘攣，屈伸不利 -- 多屬痹病。

一、望頭面

１．望頭部

１）囟門突起（囟填）--多屬實證。但在小兒哭泣時囟門稍有突起為正常。

２）囟門凹陷（囟陷）--多屬虛證。但六個月以內的嬰兒囟門微陷屬正常。

３）囟門遲閉（解顱）--多屬腎氣不足、發(fā)育不良。

４）小兒頭形過大或過小，智力低下--先天不足，腎精虧損。

５）頭搖不能自主--動風先兆，或老年氣血虛衰，腦神失養(yǎng)。

６）發(fā)黃稀疏，干枯易落--精血不足。

７）小兒發(fā)結如穗，枯黃不澤--疳積病。

２．望面部

１）面部浮腫--多見于水腫病。

２）口眼歪斜 --風邪中絡，其病較輕。若口角歪斜兼半身不遂，神志不清者，是 風中臟腑，其病較重。

３）“苦笑貌”--多見于新生兒臍風、破傷風。

二、望五官

１．望目

１）“五輪”學說：

瞳人-腎-“水輪”；

黑睛-肝-“風輪”；

兩眥血絡-心-“血輪”；

白睛-肺-“氣輪”；

眼瞼-脾-“肉輪”。

２）色澤：

目赤腫痛--多屬實熱證。

白睛發(fā)黃--為黃疸之征。

目眥淡白--血虛、失血。

３）形態(tài)：

目胞浮腫--水腫病。

眼窩凹陷--傷津耗液或氣血不足。

眼球突出--肺脹，癭病。

４）動態(tài)：

瞳孔縮小--肝膽火熱，或為中毒。

瞳孔散大--腎精耗竭，屬病危。

瞪目直視--臟腑精氣將絕，屬病危。

戴眼反折--太陽經絕證，病危。

橫目斜視--肝風內動。

昏睡露睛--脾氣虛衰，胞瞼失養(yǎng)。

２．望耳

１）耳廓瘦小而薄--先天虧損，腎氣不足。

２）耳廓干枯萎縮--腎精耗竭之危候。

３）小兒耳背有紅絡、耳根發(fā)涼--出麻疹的先兆。

４）耳內流膿水（膿耳）--肝膽濕熱熏蒸，或腎陰虧虛、虛火上炎。

３．望鼻

１）鼻端微黃明潤--胃氣未衰或胃氣來復。

２）鼻端晦暗枯搞--胃氣已衰，屬病重。

３）鼻翼煽動--肺熱或哮喘病。

４）鼻流清涕--外感風寒。

５）鼻流濁涕--外感風熱。

６）鼻流腥臭膿涕--鼻淵。

７）鼻腔出血（鼻衄）--多屬肺胃蘊熱。

４．望口與唇

１）色澤　

（1）春色淡白--血虛證、失血證。

（２）唇色深紅--多屬實證、熱證。

（３）口唇呈櫻桃紅色--煤氣中毒。

（４）口唇青紫--血瘀證。

２）形態(tài)　

（1）口唇干裂--津液耗傷。

（2）口角流涎--見于小兒多屬脾虛濕盛， 見于成人多為中風口歪，不能收攝。

（３）口唇糜爛--脾胃積熱上蒸。

（４）口腔糜爛（口瘡、口糜）--心脾積熱上蒸。

３）動態(tài)　　

（１）口張：屬虛證。

（２）口噤：屬實證。見于痙病、驚風、破傷風等。

（３）口撮：見于破傷風。TA

（４）口僻：見于中風。

５．望齒與齦

１）牙齒光燥如石--陽明熱甚，津液大傷。

２）牙齒燥如枯骨--腎陰枯竭，精不上榮。

３）齒齦紅腫疼痛或兼出血--胃火上炎。

４）齒齦不痛不紅微腫出血--脾虛血失統(tǒng)攝，或腎陰虛虛火上炎。

６．望咽喉

１）咽部深紅，腫痛明顯--屬實熱證。

２）咽部紅色嬌嫩，腫痛不甚--屬虛熱證，多由腎陰虧虛、虛火上炎所致。

３）咽部一側或兩側喉核紅腫疼痛，潰爛有黃白色膿點（乳蛾）--肺胃熱盛、火毒熏蒸。

４）咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快復生（白喉）--外感疫邪。

三、望軀體

１．望頸項

１）頸前結喉處有腫塊突起，可隨吞咽上下移動--癭瘤。

２）頸側頜下有腫塊如豆，累累如串珠--瘰疬。

３）頸項強硬--溫病火邪上攻或腦髓有病。

４）小兒頸項軟弱，抬頭無力--先天不足，腎精虧損。

２．望胸脅

１）胸廓扁平--多屬肺腎陰虛、氣陰兩虛或體弱。

２）胸廓膨隆--多屬久病咳喘，肺氣不宣而壅滯。

３）雞胸、脅如串珠--腎氣不足，發(fā)育不良。

４）乳房紅腫熱痛，甚則破潰流膿（乳癰）--肝氣不舒，胃熱壅滯，或外感邪毒。

３．望腹部

１）腹部膨隆--膨脹、水腫等。

２）腹部凹陷--脾胃虛弱，氣血不足。

３）腹壁青筋暴露--膨脹。

４）水腫、膨脹病人臍突--脾腎虛衰，屬病重。

４．望腰背部

１）駝背--腎氣虧虛，發(fā)育不良。

２）脊柱側彎--坐姿不良，或腎精虧損。

３）腰部拘急疼痛，活動受限--寒濕侵襲，或跌仆閃挫。

四、望四肢

１．形態(tài)異常

１）肌肉萎縮--痿證、中風偏癱。

２）四肢腫脹--水腫病。

３）小腿青筋暴露--寒濕內侵，絡脈血瘀。

４）指關節(jié)梭狀畸形--風濕久蘊，筋脈拘攣。

５）指端膨大如作--心肺氣虛，血瘀濕阻。

２．動態(tài)異常

１）肢體痿廢--痿病、中風。

２）四肢抽搐--肝風內動。

３）手足拘急--寒邪凝滯或血虛筋脈失養(yǎng)。

４）手足顫動--血虛筋脈失養(yǎng)，動風先兆，或飲酒過度。

５）手足蠕動--脾胃氣虛，筋脈失養(yǎng)。

五、望二陰

１．望前陰

１）陰囊腫大，因小腸墜入或睪丸腫脹引起（疝氣） --肝氣郁結、久立勞累或寒濕侵襲。

２）**有物突出（陰挺）--脾虛中氣下陷，或產后勞傷。

３）陰腫不痛不癢--水腫病。

４）陰囊或**紅腫疼痛--肝經濕熱下注。

２．望后陰

１）肛門內外生紫紅色柔軟腫塊--痔瘡。

２）肛門肛管皮膚粘膜有狹長裂傷--一肛裂。

六、望皮膚

１．皮膚發(fā)紅，色如涂丹--丹毒。

２．皮膚白斑，界限分明--白駁風。

３．肌膚甲錯--血瘀日久。

４．斑--色深紅或青紫，點大成片，平鋪于皮膚，撫之不得手，壓之不褪色。

陽斑--斑色紅紫，形似錦紋云片，兼身熱煩躁脈數等實熱證表現。

陰斑--斑色青紫，隱隱稀少，兼面白肢涼脈虛等虛寒證表現。

5．疹--色紅或白，點小如粟，或如花瓣，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色。

6．麻疹--疹色桃紅，形似麻粒，先見于發(fā)際顏面，漸及于軀干四肢，后按發(fā)出順序逐漸消退。

7．水痘--橢圓形小水皰，頂滿無臍，晶瑩明亮，漿液稀薄，皮薄易破，分批出現，大小不等

8．癰--屬陽證，患部紅腫高大，根盤緊束，焮熱疼痛。

9．疽--屬陰證，患部漫腫無頭，皮色不變或晦暗，局部麻木，不熱少痛。

七、望排出物 ：

1．望痰

１）痰白清稀--寒痰。

２）痰黃稠有塊--熱痰。

３）痰少而粘，難于咯出--燥痰。

４）痰白滑量多，易于咯出--濕痰。

５）咯吐腥臭膿血痰--肺癰。

６）痰中帶血色鮮紅--咯血，多屬肺熱。

2．望涎

１）口中清涎量多--脾胃虛寒。

２）口中時吐粘誕--脾胃濕熱。

３）小兒口角流誕--脾虛濕盛或胃熱蟲積。

４）睡中流涎--胃熱或宿食內停。

3．望嘔吐物

１）嘔吐物清稀無酸臭味--寒嘔。

２）嘔吐物穢濁有酸臭味--熱嘔。

３）吐血鮮紅或紫暗有塊，挾食物殘渣一肝火犯胃、胃有積熱或胃府血瘀。

4．望大便

１）大便清稀水樣--寒濕泄瀉。

２）大便黃褐如糜而臭--濕熱泄瀉。

３）大便清稀，完谷不化，或如鴨溏--脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。

４）大便如粘凍，挾有膿血--痢疾。

５）便血，血色鮮紅，附在大便表面或于排便前后滴出--近血。

６）便血，血色暗紅或紫黑，與大便均勻混合--遠血。

5．望小便

１）小便清長--多屬虛寒證。

２）小便短黃--多屬實熱證。

３）尿中帶血--尿血或血淋。

４）尿有砂石--石淋。

５）小便渾濁如米泔水，或滑膩如脂膏--尿濁或膏淋。

八、望小兒指紋：

1．正常指紋 ：淺紅微黃，隱現于風關之內，不明顯浮露，也不超出風關。

2．浮沉辨表里：

１）指紋浮顯--外感表證。

２）指紋沉隱--內傷里證。

3．顏色辨病性

１）紋色鮮紅--外感表證。

２）紋色紫紅--里熱證。

３）指紋青色--疼痛、驚風。

４）紋色紫黑--血絡郁閉，屬病危。

５）紋色淡白--脾虛、疳積。

4．三關辨輕重： DA

１）顯于風關--邪氣人絡，邪淺病輕。

２）達于氣關，紋色較深--邪氣入經，邪深病重。

３）達于命關，紋色更深--邪入臟腑，病情危重。

４）透關射甲，紋色紫黑--病屬兇險，預后不良。

5．形狀：

１）增粗、分支明顯--多屬實證、熱證。

２）變細、分支不顯 -- 多屬虛證、寒證。

一、神的含義：

1． 狹義的神指心所主之精神意識思維活動。

2． 廣義的神指整個人體生命活動的外在表現，是機體臟腑組織功能活動和精神意識狀態(tài)的綜合，包括精神意識、思維活動、面色眼神、形體動態(tài)、語言呼吸和對外界的反映等各個方面。

二、判斷神氣以兩目、神情、氣色、體態(tài)為重點：

神、少神、失神．假神鑒別表

三、注意假神與重病好轉的區(qū)別：

1． 重病好轉時，其精神好轉是逐漸的，并與整體狀況的好轉相一致，如飲食漸增， 面色漸潤，舌上復生薄白苔，身體功能漸復等。 2． 假神是垂危病人精神突然好轉，與整體病情的惡化不相符，且時間短暫，病情很快惡化。

四、神亂與失神都有精神癥狀，但兩者有著本質區(qū)別：

1． 神亂：多見于癲、狂、癇、臟躁等病人，多為邪氣干擾心神所引起，其特點是大多 反復發(fā)作而緩解期不出現神志失常，其神志失常表現只能作為疾病診斷的依據， 而不具有“失神”的臨床意義。

2． 失神：雖然也有精神失常的表現，但卻是由臟腑功能衰敗、正氣大傷、精氣嚴重虧 損所引起，多見于久病、重病患者。

五、“有氣不患無色，有色不可無氣”：

1．氣指臟腑精氣，臟腑精氣充足，面部表現為榮潤光澤，稱為“有氣”。臟腑精氣虛 衰，面部表現為晦暗枯槁，稱為“無氣”。故面色光澤可反映臟腑精氣的盛衰，對 判斷病情的輕重和預后有重要意義。

2．色指面色，是血色與膚色相兼的外在表現，可反映血液的盛衰和運行情況、病邪 的性質及邪氣的部位。

3．在判斷病情時，氣與色相比較，氣的盛衰有無比色更為重要。如病人面色榮潤光澤，說明雖病而臟腑精氣未傷，即使面色異常，但經過治療容易恢復，預后較好，故曰“有氣不患無色”。如病人面色晦暗枯槁，說明臟腑精氣已傷，無論何種面色，皆屬久病重病，預后不好，故曰“有色不可無氣”。

六、望色十法：

清代醫(yī)家汪宏提出“望色十法”，可作為觀察面部色澤動態(tài)變化的參考。

如： 浮→沉（表邪入里）；沉→浮（里邪出表）。

清→濁（陽證轉陰）；濁→清（陰證轉陽）。

微→甚（因虛致實）；甚→微（實證轉虛）。

散→摶（邪氣漸聚）；摶→散（邪氣將解）。

澤→夭（精氣漸衰）；夭→澤（精氣漸復）。

七、“形勝氣者夭”、“氣勝形者壽”：

形--形體胖瘦，氣--精氣盛衰，主要表現機體功能的強弱。

1．“形勝氣者夭”：形體肥胖而精氣不足，表現為精神不振、納少乏力、機體功能低下，雖胖亦屬不健康表現，多非長壽體質。

2．“氣勝形者壽”：形體雖瘦，但精氣充足，表現為精神充沛、神旺有力，雖瘦亦屬健康表現，多為長壽體質。