中醫(yī)內科主治醫(yī)師考試輔導之慢性肝炎的中醫(yī)辯證治療：

慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程至少持續(xù)超過6個月以上的肝臟壞死和炎癥，如感染肝炎病毒（乙肝病毒，丙肝病毒），長期飲酒，服用肝毒性藥物等。臨床上可有相應的癥狀、體征和肝生化檢查異常，也可以無明顯臨床癥狀，僅有肝組織的壞死和炎癥。病程呈波動性或持續(xù)進行性，如不進行適當的治療，部分患者可進展為肝硬化。

1疾病介紹

慢性肝炎是一類疾病的統稱，病因不同，其臨床特點、治療方法以及預后結局可能有所不同，但也有共同的特征：

（1）肝功能反復波動，遷延不愈；

（2）肝組織均有不同程度的壞死和纖維結締組織增生，呈現慢性纖維化。

（3）病情發(fā)展的最終階段均為肝硬化。

（4）均需要保肝和抗纖維化治療。

2發(fā)病原因及分類

依據病因可以將慢性肝炎做如下分類：

（1）慢性乙型肝炎。

（2）慢性丙型肝炎。

（3）自身免疫性肝炎。

（4）慢性酒精性肝病。

（5）藥物性肝?。河址Q藥物性肝損害。

依據病情輕重，可以將慢性肝炎分為輕、中、重度以及慢性重型肝炎

3病理生理

慢性肝炎的共同特點，即為：不同程度的肝組織壞死和炎癥反應，隨后發(fā)生肝纖維化，最終可發(fā)展為肝硬化。目前評估肝臟的慢性損傷程度，仍然主要依靠肝組織活檢，即通常所說的肝穿來實現。慢性肝炎的病理改變分為肝組織炎癥活動壞死程度的分級（G）和纖維化程度的分期（S）。炎癥活動度分級（Grade， G）為4級（G1～4）。G1為輕微活動，G2輕度活動，G3中度活動，G4重度活動。 G1-2 為肝臟有輕度炎癥活動，G3-4提示肝臟壞死嚴重； 纖維化程度分期（Stage， S）為4期（S1～4）。醫(yī)'學教育網|整理S1期：肝小葉匯管區(qū)纖維化，病變較輕，S4期為肝硬化，病變較重。

4發(fā)病機理

各種慢性肝炎的發(fā)病機制各不相同，概述如下：

1） 慢性乙型肝炎（CHB）：一般認為HBV不直接損害肝細胞，而是通過宿主免疫應答和反應引起肝細胞的損傷和破壞，導致相應的臨床表現。由于宿主不同的免疫反應，包括個體的遺傳和代謝差異，HBV感染所引起的臨床表現和專柜也不同。免疫耐受期為基本上沒有免疫反應，血液內病毒高載量，但基本上無肝損傷。免疫激活器為部分免疫應答的出現，肝損傷導致活動性肝炎，病毒載量有所減低，但免疫反應不完全，所以病毒不能被清除。如果免疫應答與病毒復制達到一個動態(tài)平衡，則表現為肝炎的活動度降低和病毒載量的下降。如果病毒基因發(fā)生前C區(qū)和基本核心啟動子 （BCP） 的變異，則出現HBeAg陰性的慢乙肝，而 HBVDNA 陽性。

2） 慢性丙型肝炎（CHC）：丙型肝炎的發(fā)病機制十分復雜，病毒和人體免疫系統的相互作用，決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸。

3） 自身免疫性肝炎（AIH）：其基本發(fā)病機制為機體對自身抗原耐受性被打破，從而激發(fā)對自身抗原的免疫應答，免疫細胞攻擊自身相應的靶抗原，造成細胞的凋亡、壞死和炎癥反應。

4） 慢性酒精性肝病（ALD）：ALD的發(fā)生和發(fā)展至少與下述機制有關：①氧化應激：乙醇代謝過程中產生的大量活性氧（ROS），氧自由基的毒性反應，使人體發(fā)生氧化應激，是酒精性肝病發(fā)生發(fā)展的關鍵機制之一。②乙醛的毒性作用：乙醛是乙醇代謝的中間產物，是造成慢性進行性肝損害的主要因素之一。③內毒素：ALD患者腸道內毒素產生和吸收均有增加，而肝臟對內毒素的清除不足，形成腸源性內毒素血癥，通過多種機制加重肝臟炎癥損傷。④乙醇的毒性：乙醇代謝過程中，消耗大量NAD+，引起一系列生化代謝紊亂，誘發(fā)低血糖，引起乳酸性酸中毒，引起脂肪酸堆積導致脂肪肝；乙醇也干擾蛋白質和核酸代謝。此外長期攝入乙醇還可以直接或間接引起營養(yǎng)不良。總之過度飲酒引起的ALD，是多種機制序貫或疊加作用的結果，這些機制互為因果、相互誘導、相互促進，形成惡性循環(huán)。

5） 藥物性肝病DILI：藥物的肝毒性分為可預測性和非可預測性肝毒性兩種； 前者肝毒性大小與用藥劑量有關，有量-效關系，在動物實驗中可以復制；后者與機體的特異質有關，沒有明顯的藥物量-效關系，難以預測且不易在動物實驗中復制。臨床上DILI絕大多數是后者這種類型。DILI 的發(fā)病機制為藥物本身或其毒性代謝產物，直接對肝細胞的作用，或者通過免疫機制而造成病變。免疫機制為藥物作為半抗原在體內形成新的抗原，通過抗原呈遞細胞，刺激T細胞和B細胞應答，導致以免疫反應為主的免疫性損傷。

5臨床表現

慢性肝炎輕、中度：典型慢性肝炎的早期癥狀輕微且缺乏特異性，呈波動性間歇性，甚至多年沒有任何癥狀。最常見的就是容易疲勞和胃部不適，容易被忽略，也容易被誤認為是胃病；臨床上經常見到隱匿性肝硬化患者，在出現肝硬化之前，沒有感覺到明顯不適，也沒有進行常規(guī)的體檢，在不知不覺中逐步發(fā)展成為肝硬化；偶有患者出現惡心，腹脹、黃疸，尿色深，但依據癥狀不能判斷出慢性肝炎的嚴重程度。

慢性肝炎重度及慢性重型肝炎：當患者尿色進行性加深，皮膚鞏膜黃染進行性加深，乏力食欲下降越來越明顯時，提示病情惡化，尤其需要警惕慢性重型肝炎的發(fā)生，慢性重型肝炎是肝衰竭的表現，可表現為高度乏力，高度腹脹，高度黃疸以及高度食欲不振，可出現低蛋白血癥，腹水胸水，腹腔感染，凝血功能下降，上消化道出血，肝性腦病等，臨床上死亡率較高，需要積極救治。

6并發(fā)癥

慢性肝炎并發(fā)癥較普遍，如慢性膽囊炎，肝性糖尿病，乙肝相關性腎病等，控制肝病穩(wěn)定，有助于并發(fā)癥的穩(wěn)定。在慢性肝炎的基礎上，當存在誘因如患者過度勞累、大量飲酒或者重疊感染其他肝炎病毒時，可以出現病情急劇加重，發(fā)展成為慢性重型肝炎。此外，如果慢性肝炎病情逐漸發(fā)展，會發(fā)展成肝硬化。慢性重型肝炎與肝硬化均是由慢性肝炎發(fā)展而來，病情嚴重甚至有生命危險，但不是慢性肝炎嚴格意義上的并發(fā)癥。

7診斷鑒別

輔助檢查

慢性肝炎需要做如下檢查：

（1）肝功能：包括血清ALT，AST， 總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素，白蛋白，球蛋白，膽堿酯酶，堿性磷酸酶，轉肽酶等，了解肝臟損傷程度。

（2）凝血酶原時間（PT）及 PTA ：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標， PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預后有較大價值，近期內PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，< 20%者提示預后不良。亦有采用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

（3）肝炎病毒學指標：乙肝五項，丙肝抗體，了解有無肝炎病毒感染。

（4）腫瘤標志：如甲胎蛋白AFP， CA199， AFU等，以早期發(fā)現肝癌。

（5）影像學：包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌。必要時行腹部增強CT或核磁，以了解肝臟慢性損傷程度。

（6）肝臟瞬時彈性波掃描（Fibroscan）：是一種無創(chuàng)檢查可用于慢性肝炎患者肝臟纖維化程度評估。慢性肝炎患者評估肝臟纖維化程度對于確定治療方案非常重要。

（7）肝組織活檢：仍然是評估患者肝臟損害程度的金標準，包括炎癥分級與纖維化分期兩個方面。

鑒別診斷

慢性肝炎需要與慢性胃炎，慢性膽囊炎鑒別。依據以上檢查，鑒別慢性肝炎不難。

1） 慢性胃炎：表現為胃脹，胃部不適?；灨喂δ苷＃食闻K無慢性損傷影像改變。無肝炎病毒感染標志。

2） 慢性膽囊炎：表現為肝區(qū)不適，厭食油膩等，彩超顯示有慢性膽囊炎改變，肝臟影像正常?；灨喂νǔ檎?，無肝炎病毒感染標志；當有膽結石梗阻時會出現黃疸，血清膽紅素升高，膽管酶堿性磷酸酶（AKP， ALP）和轉肽酶（r-GT， GGT）升高。常與慢性肝炎合并存在，為慢性肝炎的繼發(fā)表現，掩蓋慢性肝炎，需注意鑒別。

慢性肝?。砸腋?、肝硬化）屬中醫(yī)癥積，肋病、黃痘、膨脹等范疇，肝病的發(fā)病原因主要是由外感疫毒。內傷情志而郁結，勞欲過度，飲食不節(jié)等傷及肝之經絡，遷延日久，漸積而成。

肝病其本身不是獨立存在的，它是由毒、痰、熱、於、濕、虛綜和發(fā)展，多種病機交織纏綿貫穿于該病的全過程，只是在不同階段和具體證型中有所側重而以，臨床癥候虛實相兼，錯綜復雜，一般有肋痛不適，乏力納差，腹脹等。筆者通過幾十年的臨床經驗是：在診斷肝病的時候要同時診斷其它臟腑的功能強弱與之相關的連帶關系。只有這樣對肝病的診斷和治療及愈后是有很重要的作用的。

所以筆者在臨床上根據不同的臨床表現，辯證分型治療，通過200多例的觀察，總有效率達80%左右。