慢性充血性心力衰竭-中醫(yī)全科醫(yī)師復(fù)習(xí)資料：

【概述】

慢性充血性心力衰竭即慢性心功能不全，簡(jiǎn)稱心衰，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病幾乎不可避免的晚期病理結(jié)果。以肺郁血所致的左心衰竭及體循環(huán)靜脈郁血所致的右心衰竭的癥狀和體征為臨床主要特征。

心功能不全臨床分為代償期和失代償期，心力衰竭即為心功能失代償期，按輕重程度分為三級(jí)（I～Ⅲ度）。感染、過(guò)度體力活動(dòng)、情緒刺激等多種因素，常可誘發(fā)及加重心衰。嚴(yán)重的頑固性心衰，多預(yù)后不良。心衰屬中醫(yī)的“驚悸怔忡”、“胸痹”、“喘咳”、“水腫”、“虛勞”等范疇醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

【病因病理】

心衰的病因?yàn)榫没夹牟。奂靶呐K，或他臟久病，累及于心，致臟腑氣血陰陽(yáng)虧損及功能失調(diào)，如復(fù)感外邪，或勞倦過(guò)度，或病后失調(diào)，或憂思內(nèi)傷等諸多因素測(cè)更傷正氣，耗竭心力。

病理變化為心肺氣虛，痰阻血瘀測(cè)胸悶氣短，咳嗽，咳痰，甚則咯血。氣陰兩虧，心血內(nèi)瘀，神失潛藏，則心悸怔忡，動(dòng)則加劇。虛熱內(nèi)迫，則盜汗，心煩失眠，兩顴潮紅。心腎陽(yáng)虛，水飲泛溢，上則凌心射肺，而見(jiàn)心悸喘急，下則膀胱氣化不利，而見(jiàn)尿少浮腫。病延日久，正氣大虧，陰陽(yáng)俱虛，心陽(yáng)欲脫，則心胸憋喘，汗出肢冷，脈微欲絕。

【診斷要點(diǎn)】

1.左心衰的臨床主要表現(xiàn)

（1）癥狀有勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，端坐呼吸，乏力，以及咳嗽，喘急，咯粉色泡沫痰等急性肺水腫表現(xiàn)。

（2）體征為左心室增大，心尖區(qū)舒張期奔馬律，肺底？？音，胸水。

（3）X線提示心臟擴(kuò)大、肺郁血。

2.右心衰的臨床主要表現(xiàn)

（1）癥狀有腹脹，食欲下降，尿量少，夜尿多，下肢浮腫等。

（2）體征為心臟增大，以有心室為主者可伴心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)，胸骨左緣聽到舒張?jiān)缙诒捡R律，兩肺有濕性？？音，肝腫大，頸靜脈充盈，肝一頸靜脈返流征陽(yáng)性。

（3）X線提示心影增大，上腔靜脈增寬，右房及右室增大。

3.心功能分級(jí)

Ⅰ級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)不受限制（代償期）；

Ⅱ級(jí)較大活動(dòng)時(shí)，患者出現(xiàn)癥狀（心衰Ⅰ度）；

Ⅲ級(jí)輕度活動(dòng)即有癥狀（心衰Ⅱ度）；

Ⅳ級(jí)任何活動(dòng)及休息時(shí)都有癥狀（心衰Ⅲ度）。

【辯證分型】

1.心肺氣虛，血瘀痰阻癥狀：心悸，胸悶氣短，動(dòng)則加劇，咳嗽，咳吐白痰，或咯血痰，神疲乏力。舌黯紅，苔薄，脈結(jié)代。

證候分析：心主血，肺主氣，心肺氣虛，氣不行血，心脈瘀阻，則心悸，胸悶氣短，唇甲紫紺；動(dòng)則耗氣。故活動(dòng)后癥狀加?。环问?，痰飲阻肺，則咳嗽，咳吐白痰；血瘀肺絡(luò)測(cè)咯血痰；子病及母，肺脾氣虛測(cè)神疲乏力；舌黯紅，苔薄滑，脈結(jié)代，均為心肺氣虛，血瘀痰阻之征。

2.氣陰兩虛，心血內(nèi)瘀癥狀：心悸怔忡，稍活動(dòng)即加劇，神疲乏力，頭暈，盜汗，顴紅，心煩失眠。舌質(zhì)偏紅，脈結(jié)代或細(xì)數(shù)。

證候分析：氣陰兩虛，氣不行血，陰不化血，心血內(nèi)瘀，心失所養(yǎng)，則心悸怔忡，動(dòng)則尤??；氣虛，則神疲乏力；血虛清宮失充，則頭暈；陰虛內(nèi)熱，則盜汗、顴紅；熱擾心神，則心煩失眠。

3.心腎陽(yáng)虛，血瘀飲停癥狀：心悸、胸悶、喘急，咳嗽、咳白泡沫痰，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色蒼白或青紫，全身水腫。舌黯淡，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代。

證候分析：心陽(yáng)虛虧，心脈瘀阻，則心悸胸悶，面色青紫；腎陽(yáng)虛衰，腎府失養(yǎng)，則腰酸；寒凝血脈，則畏寒肢冷；水飲內(nèi)停，上凌心肺，則喘急、咳嗽、咳白泡沫痰；下停膀胱，氣化不利測(cè)尿少；泛溢肌膚，則全身水腫；舌黯淡，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代，均為心腎陽(yáng)虛，血瘀水泛之征。

4.陰陽(yáng)俱虛，心陽(yáng)欲脫癥狀：心悸憋喘，面色青灰，尿少肢腫，煩躁不安，張口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷。舌質(zhì)淡晦，苔白或苔少，脈沉細(xì)欲絕。

證候分析：心腎陽(yáng)虛，心血瘀閉，水飲內(nèi)停，則見(jiàn)心悸憋喘，面色青灰，尿少肢腫；陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)大衰，陰不潛陽(yáng)，陽(yáng)氣欲脫，則見(jiàn)煩躁不安，張口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷；舌質(zhì)淡晦，苔白或苔少，脈沉細(xì)欲絕，均為陰陽(yáng)俱虛，心陽(yáng)欲脫之征。

【分型治療】

1.心肺氣虛，血瘀疾阻治則：補(bǔ)益心肺，活血化痰。

方藥：養(yǎng)心湯加減。

黨參15克黃芪20克炙甘草9克桂枝9克當(dāng)歸9克川書9克半夏9克茯苓15克隨癥加減：兩顴黯紅，唇甲紫紂者，加桃仁9克、紅花9克、益母草15克，以加強(qiáng)活血化瘀；咳吐白痰，喘憋不得臥者，加葶藶子15克（包煎）、桑白皮15克，以瀉肺化飲。

2.氣陰兩虛，心血內(nèi)瘀治則：益氣斂陰，活血養(yǎng)心。

方藥：生脈飲合炙甘草湯加減。

黨參15克麥冬15克五味子5克炙甘草9克桂枝9克生地12克酸棗仁15克丹參15克隨癥加減：陰虛內(nèi)熱，煩熱盜汗、心悸明顯者，加黃連3克、知母9克，以清虛熱；伴足腫者，加黃芪15克、白術(shù)12克、防己15克，以健脾益氣行水。

3.心腎陽(yáng)虛，血瘀飲停治則：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，化瘀逐飲。

方藥：真武湯合四物湯加減。

附片15克于姜5克桂枝9克白術(shù)15克茯苓15克當(dāng)歸9克）I芍9克澤蘭15克隨癥加減：神疲乏力者，加黃芪30克、黨參15克，以補(bǔ)氣；腹脹、納少、惡心者，加大腹皮9克、陳皮9克、半夏9克，以健脾行氣，消脹健胃。

4.陰陽(yáng)俱虛，心陽(yáng)欲脫治則：補(bǔ)氣回陽(yáng)，益陰固脫。

方藥：參附龍牡湯。

紅參5克附片15克炙甘草9克龍骨30克（先煎）牡蠣30克（先煎）麥冬15克五味子9克山茱萸15克隨癥加減：喘急哮鳴，不能平臥者，加黑錫丹6克，以鎮(zhèn)納浮陽(yáng)。

【中成藥】

1.濟(jì)生腎氣丸每次6克，每日3次。

2.復(fù)方丹參滴丸每次10粒，每日3次。

【簡(jiǎn)便方】

生曬參6克、附片9克、麥冬15克、紅花6克，水煎服，每日飲服3次。適用于慢性心衰患者長(zhǎng)期服用。

【其它療法】

注射法：用生脈注射液20毫升，加人50%葡萄糖液20～40毫升中靜注，每隔15～30分鐘1次，連續(xù)3～5次，取效后，再以50～100毫升加入10%葡萄糖液250毫升中靜滴。適用于心衰屬心氣不足，或心陽(yáng)欲脫者。

針灸療法：針刺心俞、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交等穴。

隨癥加減配穴，用補(bǔ)法。每日l(shuí)～2次，1周為1個(gè)療程。

食療法：羊肉250克、桂皮3克、黃芪50克、當(dāng)歸9克。將羊肉切塊，熗鍋煽炒后，再加入桂皮、黃芪、當(dāng)歸及水燉熟，最后加姜、酒、鹽、味精等即成，分次服食。適用于慢性心衰陽(yáng)氣衰微，水氣凌心者。

【注意事項(xiàng)】

1.慢性心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重發(fā)展的結(jié)果，故應(yīng)積極治療各種原發(fā)病。

2.心衰合并感染時(shí)，應(yīng)中西藥結(jié)合，及時(shí)控制感染，糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂，及酸堿代謝失衡，以防止心衰加重。

3.注意休息，避免過(guò)勞，飲食宜營(yíng)養(yǎng)清淡，低鹽飲食，慎起居，防風(fēng)寒，以避免各種誘發(fā)心衰的因素。