性 別

準考證號

手機號

報考單位

流

行

病

學

史

本人考前7日內是否有以下情況：

1.是否出現發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。

是□

否□

2.屬于既往新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者

是□

否□

3.是否有確診病例（含無癥狀感染者）所在縣市區(qū)旅居史。

是□

否□

4.從市外中高風險地區(qū)入溫或返溫。

是□

否□

5.從境外（含港澳臺）入溫或返溫。

是□

否□

6.與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現無癥狀感染者有接觸史。

是□

否□

7.與來自境外（含港澳臺）、國內中高風險地區(qū)人員有接觸史。

是□

否□

8.共同居住家庭成員中是否有上述情況。

是□

否□

考

生

承

諾

本人承諾：我將如實逐項填報健康承諾，如因隱瞞或虛假填報引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴重危險而影響公共安全的后果，本人將承擔相應的法律責任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁。在考試期間嚴格遵守考試紀律，服從現場工作人員管理及疫情防控工作安排。

考生簽名：

簽名時間：  年 月 日