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填表說明

1.本表供中醫(yī)確有專長人員申請參加考核考試時使用。

2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡端正清楚。

3.第1——2頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁由各區(qū)（市、縣）衛(wèi)健局填寫。

4.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。

5.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。

6.工作單位：醫(yī)術實踐所在單位。

7.醫(yī)術實踐地點：貴陽市XX區(qū)（市、縣）XX社區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）XX路（街道）XX號。

8.報考專業(yè)：結合專長填報中醫(yī)內科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、針灸、推拿。

9.個人學習經歷：包括文化學習和醫(yī)術學習經歷。

10.醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。

11.推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件。

12.推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等。

提供材料

1.中醫(yī)確有專長考核考試申請表；

2. 本人身份證明（原件和復印件）；

3. 近期一寸白底免冠照片四張，需與申請表中照片一致；

4. 申請人所在地衛(wèi)健局出具其依法從事中醫(yī)臨床實踐5年以上證明；原則上由所工作（實習）單位統(tǒng)一申請報考，個人申報的需提供其工作（實習）機構許可證復印件并加蓋機構公章。（許可證發(fā)放時間需為2014年6月30日以后）；

5. 兩名以上本轄區(qū)內的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為推薦醫(yī)師，并出具其掌握獨具特色、安全有效的傳統(tǒng)醫(yī)學診療技術的證明材料，其中至少一名推薦醫(yī)師執(zhí)業(yè)單位應與報考人員工作單位同一。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的工作人員經所在地衛(wèi)健局同意，可由本區(qū)（市、縣）人民醫(yī)院、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）醫(yī)院或高一級別醫(yī)院有資質的醫(yī)師作為推薦醫(yī)師，并提供證明；

6. 出具推薦醫(yī)師的醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（原件和復印件），推薦醫(yī)師的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證需符合定期考核要求；

7. 報考人員原則上需為本地戶籍滿五年以上，非貴陽市戶籍但在貴陽市工作的，需提供在貴陽連續(xù)居住滿五年的居住證或連續(xù)繳納貴陽市社保滿五年的證明材料。

上述材料在報名時由區(qū)（市、縣）衛(wèi)健局審核原件、留存復印件報市衛(wèi)健局復審。

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