2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)開始，雖然科目較多，知識點復(fù)雜，但是我們不能有膽怯心理，要在戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了““急性心肌梗死的診斷依據(jù)、鑒別診斷與治療”中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考點”，如下：

診斷與鑒別診斷

診斷：

根據(jù)有冠心病危險因素的相關(guān)病史

典型的臨床表現(xiàn)

典型的ECG改變

血清肌鈣蛋白和心肌酶

可確定診斷

鑒別診斷

心絞痛。

急性心包炎：疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，咳嗽、深呼吸及身體前傾常使疼痛加劇，早期即有心包摩擦音；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高、T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)；血清心肌酶無明顯升高。

急性肺動脈栓塞：突發(fā)劇烈胸痛、氣急、咳嗽、咯血或休克。有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、右心室急劇增大、P2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝腫大等。典型心電圖為出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征。肺動脈造影可確診。

急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。

主動脈夾層：胸痛迅速達(dá)高峰，呈撕裂樣，常放射至背、腹、腰或下肢，兩上肢血壓和脈搏有明顯差別。超聲心動圖及MRI可確診。

病情評估

1.AMI是冠心病嚴(yán)重的臨床類型，也是主要的死亡原因，因此，確診的AMI患者均屬于臨床危重癥，需要收入冠心病監(jiān)護(hù)治療病房進(jìn)行規(guī)范的救治。

2.發(fā)病后無明顯心力衰竭、休克及嚴(yán)重心律失常并發(fā)癥的患者，一般預(yù)后良好；急性期尤其是發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動等嚴(yán)重心律失常，或合并心源性休克、急性左心衰的患者，預(yù)后不良。

3.部分患者，尤其是廣泛前壁心肌梗死的患者，出現(xiàn)二尖瓣乳頭肌斷裂、室間隔穿孔或心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥者，多需外科手術(shù)救治，死亡率極高。

治療

1.監(jiān)護(hù)和一般治療：

休息；

監(jiān)測心電圖、血壓和呼吸；

飲食；

建立靜脈通道，加強護(hù)理 。

2.解除疼痛：

哌替啶皮下注射

硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服或靜脈滴注。

再灌注治療：起病3～6小時最遲在12小時內(nèi)。

3.再灌注治療

起病3~6小時最遲在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使心肌壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，改善預(yù)后，是—種積極的治療措施。

介入治療（PCI）

直接PCI：

適應(yīng)證：

ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI；

ST段抬高性AMI并發(fā)心源性休克；

適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；

非ST段抬高性AMI，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄，血流≤TIMI Ⅱ級。

補救性PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠狀動脈造影，如顯示TIMI 0~Ⅱ級血流，宜立即施行補救性PCI。

溶栓治療再通者的PCI：溶栓治療成功的患者，如無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，可在7～10天后行冠狀動脈造影。

溶栓療法：接診患者后30分鐘內(nèi)行溶栓治療。

適應(yīng)證

兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，起病時間＜12小時，患者年齡＜75歲；

ST段顯著抬高的AMI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；

ST段抬高性AMI，發(fā)病時間已達(dá)12～24小時，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者。

禁忌證：

既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；

顱內(nèi)腫瘤；

近期有活動性內(nèi)臟出血；

未排除主動脈夾層；

入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；

目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；

2～4周內(nèi)有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；

3周內(nèi)外科大手術(shù)；

2周內(nèi)曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

溶栓藥物的應(yīng)用：

尿激酶（UK）

鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）

重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）。

冠脈再通的判斷：

心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降＞50%；

胸痛2小時內(nèi)基本消失；

2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；

血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)。

介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取6~8小時內(nèi)施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)

消除心律失常

心室顫動或持續(xù)多形性室性心動過速：盡快采用電復(fù)律；

室性期前收縮或室性心動過速：利多卡因、胺碘酮；

竇性心動過緩：阿托品；

房室傳導(dǎo)阻滯：二度或三度，伴有血流動力學(xué)障礙者宜用人工心臟起搏器；

室上性快速性心律失常藥物治療不能控制時，可考慮用同步直流電復(fù)律。

控制休克

補充血容量。

應(yīng)用升壓藥：多巴胺或去甲腎上腺素。

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：常用硝普鈉或硝酸甘油。

其他：治療休克的其他措施包括糾正酸中毒、防治腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時應(yīng)用洋地黃制劑

治療心力衰竭

急性左心衰竭：嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開始等治療。

梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。

右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。

恢復(fù)期的處理：應(yīng)避免過重體力勞動或精神過度緊張。

并發(fā)癥的處理：并發(fā)栓塞時，用抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除或同時做主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。心臟破裂和乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)都可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高

非ST段抬高性心肌梗死的處理：

此類患者不宜溶栓治療。

低危險組以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治療為主；

中危險組和高危險組則以介入治療為首選。

中醫(yī)助理醫(yī)師2020【急性心肌梗死的概念、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)】

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