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診斷內容及書寫

1.診斷內容 完整的診斷應能反映病人所患的全部疾病，其內容應包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷。如同時患多種疾病，則應分清主次，順序排列，主要疾病排在前面，次要疾病則根據(jù)其重要性依次后排。醫(yī)學教育網(wǎng)|在發(fā)病機制上與主要疾病有密切關系的疾病稱為并發(fā)癥，列于主要疾病之后。與主要疾病無關而同時存在的疾病稱為伴發(fā)病，應依序后排。一般本科疾病在前，他科疾病在后。

2.病歷書寫的基本要求

（1）病歷編寫必須態(tài)度認真，實事求是地反映病情和診治經過。

（2）病歷編寫應內容確切，系統(tǒng)完確，條理清楚，重點突出，層次分明，詞句精練，標點正確，字跡清楚，不得隨意涂改和剪貼|醫(yī)學教育網(wǎng)。

（3）各項、各次記錄要注明記錄日期，危、急、重病人的病歷還應注明記錄時間。記錄結束時須簽全名并易辨認。凡修改和補充之處，應用紅色墨水書寫并簽全名。

（4）病歷摘要必須簡練，有概括性與系統(tǒng)性，能確切反映病情的特點，無重要遺漏或差錯，可作為初步診斷的依據(jù)。

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