我國在于世界接軌，醫(yī)學(xué)隊伍強化更是效仿美國從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制定開始，到2020年全面實施?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，看政策需要學(xué)習，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了美國醫(yī)生:多?？漆t(yī)生有優(yōu)勢這個文章，希望大家能對?？漆t(yī)師有所了解。

在醫(yī)療服務(wù)鐵三角（醫(yī)生，醫(yī)院，醫(yī)保）中，醫(yī)生是診療行為的主導(dǎo)者，醫(yī)院是平臺，醫(yī)保是導(dǎo)向和杠桿。換句話說，醫(yī)生是整個醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的第一生產(chǎn)力。而只有改變目前中國絕大多數(shù)醫(yī)生的“醫(yī)院人（醫(yī)院雇員）”身份，醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜集整理將其轉(zhuǎn)換為自由執(zhí)業(yè)，相對獨立的“職業(yè)人”，才有可能從根本上提升醫(yī)療人才價值，解放醫(yī)生的生產(chǎn)力，從而提升整體的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和降低成本。

做為一個醫(yī)療大國，美國的醫(yī)生是一個比較特殊的群體。這個群體人數(shù)少而精，受教育和訓(xùn)練的年限長，收入高，獨立性強， 被廣為尊重。本文將美國醫(yī)生目前行醫(yī)類型的分布做一簡介，并就每個類型做一分析，以供國內(nèi)決策和從業(yè)人員參考。 所引用數(shù)據(jù)除特殊注明外俱來自美國醫(yī)生協(xié)會2015年發(fā)布的醫(yī)生執(zhí)業(yè)調(diào)查結(jié)果（AMA 2015 physician practice benchmark survey）。

數(shù)據(jù)表明，美國3.2億人口中，共有104萬名注冊醫(yī)生，其中直接服務(wù)于臨床，從事一線診療行為的醫(yī)生有81萬。從大的行醫(yī)類型劃分，7.2%的醫(yī)生直接受雇于各類醫(yī)院，17.1%的醫(yī)生采用傳統(tǒng)型的，獨立的個人行醫(yī)模式（私人診所），其余的則是以醫(yī)生伙伴，互聯(lián)體，集團/公司的形式行醫(yī)。從屬性上分，56.8% 的醫(yī)生在完全由醫(yī)生擁有的機構(gòu)中行醫(yī)。7.2%的醫(yī)生直接受雇于醫(yī)院，25.6%的醫(yī)生所隸屬的行醫(yī)組織則由醫(yī)院全部或部分擁有。

多樣的行醫(yī)模式給即將結(jié)束住院醫(yī)訓(xùn)練的醫(yī)生們提供了不同的選擇。已經(jīng)行醫(yī)中的醫(yī)生們也可以根據(jù)個人職業(yè)規(guī)劃，生活喜好改變而變動。

醫(yī)院雇員（Hospital Employed Physicians）：這類醫(yī)生大多是受雇于大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或不同類型的公立醫(yī)院（如退伍兵醫(yī)院，軍隊醫(yī)院，服務(wù)低收入民眾的其他公立醫(yī)院等）。一般私立醫(yī)院很少雇用全職醫(yī)生。

這些醫(yī)生為醫(yī)院雇員，和醫(yī)院其他員工一樣領(lǐng)取固定的薪水和獎金，享受醫(yī)院提供的休假，保險，退休，行醫(yī)保險等各種福利待遇。 工作時間和收入相對穩(wěn)定，容易預(yù)測和計劃自己的職業(yè)和生活前景。

如果是在學(xué)術(shù)性的教學(xué)醫(yī)院，這些醫(yī)生們可以在行醫(yī)的同時，有機會參與自己感興趣的教學(xué)，科研活動，并有充足的學(xué)習交流機會，可以滿足自己獲得學(xué)術(shù)職稱，掌握和引領(lǐng)學(xué)科新進展的欲望。

同時，作為雇員，這些醫(yī)生們必須要接受和遵循醫(yī)院的各項管理制度。在行醫(yī)過程中也要從醫(yī)院大局考慮，做出一定的妥協(xié)。這些醫(yī)生要有團隊合作精神，收入也相對低一些。雖然全職受雇于醫(yī)院，但這些醫(yī)生是可以在周末或其他個人時間去從事其他醫(yī)療行為并獲得報酬的。前提是不能影響醫(yī)院分派的正常工作。

個體行醫(yī)（Solo Practice），顧名思義，如同國內(nèi)早期個體經(jīng)營者一樣，這種個體診所只有一個醫(yī)生，沒有伙伴，也不存在和任何其他機構(gòu)的隸屬關(guān)系。這種獨立自主的行醫(yī)模式曾經(jīng)是美國醫(yī)生中的主流，至今仍然受到很多醫(yī)生的喜愛，但卻呈下降趨勢。

個體行醫(yī)的特征是規(guī)模小，人員少，病人來源也相對集中（診所附近）。個體行醫(yī)的優(yōu)點是醫(yī)生享有高度的獨立性，可以根據(jù)自己的意愿來設(shè)計，發(fā)展和經(jīng)營診所，也容易形成長期和密切的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護關(guān)系。但另一方面，個體行醫(yī)者要完全扛起診所生存的重擔，而這重擔不光是醫(yī)療方面的，也有經(jīng)濟和經(jīng)營方面的。個體行醫(yī)者需要自行和各個保險公司去談判簽訂合同，要確保病歷的完整，規(guī)范填寫和保存，在經(jīng)營上要符合有關(guān)法規(guī)和要求。另外還要擁有或租用診所及設(shè)備，雇用護士，醫(yī)生助理，前臺等人員，購買行醫(yī)保險和其他保險等，加上個人休假或健康狀況不佳，都會減少收入。這些都帶來了財務(wù)上的風險。

對于那些喜歡個體行醫(yī)的醫(yī)生來說，選擇行醫(yī)地點對于成功與否是非常重要的。一般而言，郊區(qū)或者農(nóng)村比較適合個體行醫(yī)，因為這些地區(qū)醫(yī)生和其他醫(yī)療資源比較缺乏，沒有競爭壓力。同時這些地區(qū)的醫(yī)院為了增加其住院病人來源，也會為這些個體行醫(yī)者提供經(jīng)濟上或資源上（如場地，醫(yī)療設(shè)備或電子病歷）的協(xié)助。

醫(yī)生伙伴

這種形式是在個體行醫(yī)的大原則下，由幾個醫(yī)生一起以伙伴形式來互利互助。常見于有親屬關(guān)系的醫(yī)生之間。在這種形式下，大家在同一場地行醫(yī)，但每個參與醫(yī)生仍然保持自己在法律上的獨立性，擁有自己的病人和財務(wù)。他們會根據(jù)事先商定好的協(xié)議，來分擔共用場地，設(shè)備，輔助人員和其他的有關(guān)開支，剩下歸己。

在所有的參與醫(yī)生友好相處，互諒互讓的前提下，這種醫(yī)生伙伴形式既保證了每個醫(yī)生的獨立性，又可以分攤花費，提高效率，必要時（如休假，生病）還可以暫時互相替代服務(wù)病人。因此這種模式成功的關(guān)鍵是找到合適的伙伴。

醫(yī)生組織（也可以統(tǒng)稱為醫(yī)生集團）

在新的管理式醫(yī)療（Managed Care）改善醫(yī)療質(zhì)量同時降低醫(yī)療花費的思維和框架下，越來越多的獨立行醫(yī)者和小微醫(yī)生集團開始抱團聯(lián)合，形成大的單一?？苹蚨鄬？漆t(yī)生組織來與醫(yī)保機構(gòu)抗衡。

美國的醫(yī)生組織很難用一個詞來形容。一般而言，除了單純的個人開業(yè)或直接受雇于醫(yī)院，醫(yī)保或其他醫(yī)療機構(gòu)外，大多數(shù)醫(yī)生都是作為醫(yī)生組織的一員來從事診療活動。 很多醫(yī)生還可能隸屬于多個不同的醫(yī)生組織。這些醫(yī)生組織可以被稱為醫(yī)生伙伴，獨立醫(yī)生聯(lián)合體，醫(yī)生集團（公司）等等。這些醫(yī)生組織往往被理解為“兩個或以上醫(yī)生以伙伴，合同，或公司的形式，共享場地設(shè)備，輔助人員和其他資源來行醫(yī)的法律實體”。

從醫(yī)生和醫(yī)生組織的關(guān)系上分類，目前美國的醫(yī)生組織大概可分為三種類型：開放式（open），封閉式（closed）和混合式（mixed）。

開放式醫(yī)生組織也稱獨立醫(yī)生聯(lián)合體（IPA， Independent Physician Association）。 這種聯(lián)合體結(jié)構(gòu)開放松散。 其成員多是獨立行醫(yī)者，或醫(yī)生伙伴。他們組成和參與聯(lián)合體的主要目的是以抱團打群架，以群體的力量來和醫(yī)保機構(gòu)談判和簽訂合約，從而迫使醫(yī)保機構(gòu)支付他們較高的服務(wù)費用，同時節(jié)約一些財務(wù)行政管理上的費用。一些大的獨立醫(yī)生聯(lián)合體還會擴展衍生為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（MSO ，Medical Services Organization），為其他醫(yī)生組織提供管理和運營上的服務(wù)。開放式醫(yī)生組織的特點是醫(yī)生和醫(yī)生組織之間相對獨立，沒有直接雇傭關(guān)系。一個開放型醫(yī)生組織可以有很多醫(yī)生，一個醫(yī)生也可以加入多個開放型醫(yī)生組織。

封閉式醫(yī)生組織是一般俗稱的醫(yī)生集團（PMG – Physician Medical Group）。這種類型的特點是醫(yī)生集團是以公司形式存在，醫(yī)生，尤其是個人醫(yī)生（Primary Care Physicians）一般都是以固定工資加獎勵獎金的形式加入。

越來越多的美國醫(yī)生以受雇拿固定工資的形式行醫(yī)。醫(yī)院也有可能購買或管理醫(yī)生診所，也可以直接雇用醫(yī)生來在醫(yī)院里提供住院病人和門診病人的服務(wù)。其他醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)如醫(yī)保也可以擁有和管理診所，并雇用醫(yī)生。封閉式醫(yī)生集團已走向公司化，企業(yè)化。

對醫(yī)生而言，被雇用也意味著要放棄很多的獨立和自主。集團會要求甚至強制受雇醫(yī)生遵循相應(yīng)的規(guī)則和制度，同時也會在工作時間和診療量上有具體的目標。受雇醫(yī)生如果需要將自己的病人轉(zhuǎn)診，或者需要其他?？漆t(yī)生會診時，也不能隨心所欲，需要遵從集團的規(guī)則。 另外根據(jù)集團的需要，受雇醫(yī)生有時需要參與一些非臨床的事務(wù)，如社區(qū)活動，不同的委員會等等。

混合式醫(yī)生組織（Mixed）則是介于上述二者之間。部分醫(yī)生是以獨立身份加入，部分醫(yī)生是受雇用的。

從醫(yī)生?？苼矸?，美國的醫(yī)生組織可分為單一?？坪投鄬？苾煞N。

多?？漆t(yī)生組織一般包括個人醫(yī)生（大內(nèi)科，家庭全科，兒科，婦產(chǎn)科）和外科，內(nèi)科?？漆t(yī)生。個人醫(yī)生承擔著病人的基本和長期服務(wù)，并根據(jù)病人的具體狀況將病人轉(zhuǎn)診到組織內(nèi)部的?？漆t(yī)生那里。

多?？漆t(yī)生組織在對病人診療中有很多優(yōu)勢，但因為相應(yīng)的開支高（不同?？菩枰脑O(shè)備和醫(yī)護人員不同），醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜集整理參與醫(yī)生的收入和單一專科的醫(yī)生組織相比要相對少一些。另外不同專科的醫(yī)生之間也可能因門戶之見產(chǎn)生摩擦和內(nèi)耗。

醫(yī)生集團的專業(yè)管理人員代表醫(yī)生與各個保險公司和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)定報銷比率，幫助醫(yī)生更新行醫(yī)職業(yè)資格，為醫(yī)生交付醫(yī)生責任險，提供助理和客服幫助醫(yī)生預(yù)約患者、隨訪，管理患者電子病歷以及其他日常管理工作。

因為有較廣泛的病人來源和較多的醫(yī)生，醫(yī)生集團的優(yōu)點是給所屬的醫(yī)生（尤其是拿工資的醫(yī)生）提供了財務(wù)上的相對保障，避免或緩解了個人行醫(yī)可能因各種意外所帶來的財務(wù)危機，同時也允許醫(yī)生把主要精力集中在診療行為上，有相對規(guī)律的上下班和休假時間。

但集團越大，越企業(yè)化，每個醫(yī)生行醫(yī)的自主性就越受限制，同時不同醫(yī)生之間，醫(yī)生和管理人員之間發(fā)生沖突的可能性也越高。公司化企業(yè)化的同時也伴隨著教條化，官僚化和趨利化。

臨時打工醫(yī)生（Locum Tenens）：在美國還有大概一萬兩千名醫(yī)生屬于這一類型。他們中的大多數(shù)年齡超過50歲，處于半退休狀態(tài)。另一個主要組成是新近完成住院醫(yī)訓(xùn)練的醫(yī)生，而且以單身醫(yī)生為主。這些醫(yī)生沒有固定的診所，雇主，和病人，而是哪里需要去哪里，邊工作，邊旅游，邊體驗。根據(jù)具體情形，他們的臨時工作有時只有幾天，有時可連續(xù)幾個星期甚至幾個月。成本和風險都比較小。

由于是臨時性工作，這些醫(yī)生需要經(jīng)常搬家，要自購醫(yī)療和行醫(yī)保險，而且為了保證有足夠的機會，他們一般都和專門的臨時醫(yī)生獵頭公司簽約并支付費用（可高達他們收入的40%）。