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病歷摘要：
男性，62歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛2年，腹痛加重伴皮膚黃染、發(fā)熱1天。
患者2年前出現(xiàn)右上腹絞痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石”，行膽囊切除術(shù)，術(shù)后絞痛癥狀一度緩解。之后又出現(xiàn)右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃染，急診入院。既往體健。
查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg.神清合作。皮膚、鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺未見異常。腹平坦，可見右上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張感、反跳痛，未觸及腫物，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。
實驗室檢查：總膽紅素36mol/L，直接膽紅素19.90mmol/L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。血常規(guī)：Hb150g/L，WBC29.7×10（9）/L，N0.89.
腹部B超檢查見圖。
| 要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則寫在答題紙上。 |
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| 時間：15分鐘 |
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| 評分標(biāo)準(zhǔn) |
總分
22分 |
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| 一、初步診斷 |
4分 |
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| 1.急性梗阻性化膿性膽管炎 |
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2.5分 |
| 2.膽總管結(jié)石 |
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1分 |
| 3.膽囊切除術(shù)后 |
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0.5分 |
| 二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)扣一分。） |
6分 |
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| 1.急性梗阻性化膿性膽管炎： |
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| ⑴反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征（腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱）。 |
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1.5分 |
| ⑵皮膚、鞏膜黃染，右上腹壓痛。 |
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1分 |
| ⑶直接膽紅素、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。 |
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1分 |
| 2.膽總管結(jié)石： |
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| ⑴有膽囊切除手術(shù)史。 |
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0.5分 |
| ⑵腹部B超顯示膽總管擴張，管內(nèi)有結(jié)石。 |
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1.5分 |
| 3.膽囊切除術(shù)后：2年前行膽囊切除術(shù)；查體可見右上腹旁正中切口瘢痕。 |
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0.5分 |
| 三、鑒別診斷 |
4分 |
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| 1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 |
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2分 |
| 2.膽道下段腫瘤 |
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1分 |
| 3.膽道蛔蟲癥 |
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1分 |
| 四、進一步檢查 |
4分 |
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| 1.腹部CT或MRCP（磁共振胰膽管造影）。 |
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1.5分 |
| 2.尿常規(guī)和凝血功能檢查。 |
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1分 |
| 3.必要時ERCP（內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）檢查。 |
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1分 |
| 4.血腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9等）檢查。 |
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0.5分 |
| 五、治療原則 |
4分 |
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| 1.抗感染治療。 |
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2分 |
| 2.急診開腹探查，膽總管切開、探查、引流或內(nèi)鏡下行Oddi括約肌切開、引流、取石。 |
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2分 |
總結(jié)：
診：進食油膩食物后右上腹疼痛+墨菲癥陽性=膽囊結(jié)石，膽囊炎
查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超聲及CT.治；禁食抗炎解痙止痛補液等，擇期手術(shù)切除。
Charcot三聯(lián)征（腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸）+B超（強回聲光團）=膽總管結(jié)石+急性梗阻性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸
鑒：黃疸型肝炎、壺腹周圍癌、急性胰腺炎
查：血尿便常規(guī)、血尿淀粉酶、腹部B超、必要時ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）、CT、MRCP（磁共振胰膽管造影）
治：抗感染抗休克對癥處理做好術(shù)前準(zhǔn)備、急診膽總管切開引流解除膽道梗阻、取出結(jié)石置入T型引流管。
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