兒外科是一門研究小兒營養(yǎng)、生長發(fā)育、身心健康、疾病防治的綜合性醫(yī)學?？?，內(nèi)容涉及畸形、腫瘤、感染和創(chuàng)傷，既包括診斷學和治療學，也包括醫(yī)學教育和科學研究。小兒外科服務(wù)對象從胎兒到青少年(0～18歲)，其生理、病理、疾病表現(xiàn)等方面與成人不同，具有動態(tài)的變化不斷成熟的特點，遠期效果和生活質(zhì)量尤為重要。兒外科如同成人內(nèi)外科、婦產(chǎn)科和兒內(nèi)科等二級學科一樣，已經(jīng)建立了獨立的醫(yī)師培訓(xùn)體系。兒外科包括的亞專業(yè)有普外科、急癥外科、骨科、泌尿外科、燒傷整形外科、新生兒外科、腫瘤外科、心血管外科、胸外科和小兒神經(jīng)外科。小兒外科醫(yī)師進入?？婆嘤?xùn)前需有半年以上兒內(nèi)科工作經(jīng)歷(含實習醫(yī)師工作時間)，培訓(xùn)期間要輪轉(zhuǎn)小兒外科普通外科( 含急癥外科)、骨科、泌尿外科、新生兒外科、腫瘤外科、心外科、胸外科、神經(jīng)外科，燒傷與整形外科、影像科、病理科等相關(guān)專業(yè)與亞專科。不同醫(yī)院科室設(shè)置有所不同，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求的的內(nèi)容需要完全覆蓋。

一、培訓(xùn)目標

通過3年規(guī)范的培訓(xùn)，使住院醫(yī)師初步具備獨立從事小兒外科診療活動的能力，對兒外科常見疾病的診斷、治療、預(yù)防、隨訪具備一定經(jīng)驗，掌握兒外科臨床基本技能和基本操作，能夠獨立完成常見兒外科手術(shù)，以及在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成比較復(fù)雜的兒外科手術(shù)。

二、培訓(xùn)方法

兒外科住院醫(yī)師培訓(xùn)由兩階段組成。第一階段為基礎(chǔ)培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)小兒急癥專業(yè)、普外專業(yè)和骨科專業(yè)，涉及病種主要是創(chuàng)傷、感染、急腹癥和普外常見病。第二階段為初級專科培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)兒外科其他各個亞專業(yè)，涉及兒外科各種疾病的診治。

采取在兒外科范圍內(nèi)各亞專業(yè)及其他相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的形式進行。輪轉(zhuǎn)期間參加一線值班，要求在各亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)時管理床位數(shù)4～8張，月收治病人和完成手術(shù)10～20例，病種涵蓋各亞專業(yè)病種的70%以上。

輪轉(zhuǎn)科室與時間安排如下表：

三、培訓(xùn)內(nèi)容與要求

(一)急癥外科(4個月)，未獨立設(shè)置急癥外科專業(yè)的基地培訓(xùn)內(nèi)容和時間納入普通外科，內(nèi)容與要求不變。

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：消毒與無菌技術(shù)、外科病兒的體檢特點、兒外科液體療法與水電解質(zhì)平衡、外科休克、多器官功能障礙、創(chuàng)傷、外科感染、心肺復(fù)蘇、外科輸血、術(shù)前準備和術(shù)后處理原則等基礎(chǔ)知識及基本理論。

熟悉：小兒急癥各種常見病多發(fā)病(創(chuàng)傷、感染、急腹癥)的發(fā)病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范;外科基本用藥。

了解：腹腔鏡手術(shù)基本理論;兒外科危重病人的搶救原則。兒外科營養(yǎng)支持療法，包括腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)的基本原理。

2.基本要求

掌握外科換藥技術(shù)、外科手術(shù)切開、顯露、縫合、結(jié)扎、止血等技術(shù);熟悉外科常用的診療操作技術(shù)，如導(dǎo)尿、拆線、胃腸減壓、靜脈穿刺、靜脈切開、膿腫穿刺及引流、直腸指檢、灌腸、洗腸;了解急癥外科特殊診斷方法和技術(shù)，如腹腔穿刺、恥骨上膀胱穿刺、嵌頓疝手法復(fù)位、X線透視下氣灌腸腸套疊復(fù)位等。

(1)病種及例數(shù)要求

(2)臨床操作技術(shù)要求

①書寫住院病歷不少于30份;書寫大病歷不少于15份。

②在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成以下手術(shù)：

③參加各種急癥外科手術(shù)。

(二)普通外科(4個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：普外科病兒的查體，普外科病兒手術(shù)前后處理(術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)前準備、術(shù)后醫(yī)囑)及術(shù)后并發(fā)癥處理。

熟悉：普外科各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范;外科基本用藥。

了解：普通外科少見病和罕見病的臨床特點、診斷與鑒別診斷及治療原則;腹腔鏡和腸鏡手術(shù)或操作基本理論與基本技能;普通外科危重病人的搶救原則。

2.基本要求

掌握普通外科擴肛，膽引管、腹引管的拔除等技術(shù);熟悉普通外科常用的診療操作技術(shù)，如巨結(jié)腸洗腸、腹腔穿刺等;了解普通外科特殊診療方法和技術(shù)，如結(jié)腸鏡檢查和活組織檢查、排便訓(xùn)練等。

(1)病種及例數(shù)要求

(2)臨床操作技術(shù)要求

①書寫住院病歷不少于20份;書寫大病歷不少于10份。

②在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成普外科手術(shù)：

③參加所管床位患者普外科手術(shù)。

(三)骨科(4個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：骨外科病兒的查體，骨外科病兒手術(shù)前后處理(術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)前準備、術(shù)后醫(yī)囑)及術(shù)后并發(fā)癥處理，常見骨科創(chuàng)傷的初步處理。

熟悉：小兒骨外各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范;骨外科術(shù)后功能鍛煉要點。

了解：骨外科少見病和罕見病的臨床特點、診斷與鑒別診斷及治療原則;經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合手術(shù)術(shù)后監(jiān)護;脊柱后路矯形術(shù)后監(jiān)護;復(fù)雜骨創(chuàng)傷的搶救及治療。

2.基本要求

掌握關(guān)節(jié)腔穿刺、石膏固定、皮牽引、骨牽引、鎖骨骨折“8”字繃帶固定、橈骨小頭半脫位手法復(fù)位;熟悉骨外科常用的診療操作技術(shù)，如伊氏架及各種外固定支架固定術(shù)等;了解骨外科特殊診斷方法和技術(shù)，如C型臂下骨折復(fù)位固定等。

(1)病種及例數(shù)要求

(2)臨床操作技術(shù)要求：

①書寫住院病歷不少于20份;書寫大病歷不少于10份。

②在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成骨外科手術(shù)：

③參加所管床位患者骨外科手術(shù)。

(四)泌尿外科(4個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：泌尿外科病兒的病史采集及查體，泌尿外科病兒手術(shù)前后處理(術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)前準備、術(shù)后醫(yī)囑)及術(shù)后并發(fā)癥處理。

熟悉：泌尿外各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、常用檢查手段、診斷與鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范;急性尿潴留、各種陰囊急癥的初步處理。

了解：泌尿外科少見病和罕見病的臨床特點、診斷與鑒別診斷及治療原則;泌尿生殖系損傷的初步處理。

2.基本要求

掌握泌尿外科留置導(dǎo)尿管、包皮黏連分離術(shù)、膀胱造瘺管、腎造瘺管、尿道支架管拔除等技術(shù);熟悉泌尿外科常用的診療操作技術(shù)，如嵌頓包莖復(fù)位、各種泌尿系造影及閱片等;了解泌尿外科特殊診療方法和技術(shù)，如膀胱鏡檢、尿道擴張、尿動力學檢查等。

(1)病種及例數(shù)要求

(2)臨床操作技術(shù)要求：

①書寫住院病歷不少于20份;書寫大病歷不少于5份。

②在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成泌尿外科手術(shù)

③參加所管床位患者泌尿外科手術(shù)

(五)新生兒外科(4個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：新生兒外科病兒的查體，新生兒外科病兒手術(shù)前后處理(術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)前準備、術(shù)后醫(yī)囑)及術(shù)后并發(fā)癥處理;新生兒水電解質(zhì)失衡的診斷及液體療法。

熟悉：新生兒外各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范;常見新生兒急癥處理。

了解：新生兒外科少見病和罕見病的臨床特點、診斷與鑒別診斷及治療原則;新生兒心、肺、腦復(fù)蘇;新生兒巨結(jié)腸危象;新生兒應(yīng)激性潰瘍;新生兒重癥感染。

2.基本要求

掌握新生兒外科靜脈取血、肛查等技術(shù);熟悉新生兒外科常用的診療操作技術(shù)，如新生兒外科營養(yǎng)支持療法包括腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、深靜脈及PICC管留置等;了解新生兒外科特殊診療方法和技術(shù)，如直腸粘膜活檢等。

(1)病種及例數(shù)要求

(2)臨床操作技術(shù)要求：

①書寫住院病歷不少于20份;書寫大病歷不少于5份。

②在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成新生兒外科手術(shù)：

③參加所管床位患者新生兒外科手術(shù)。

(六)心胸外科(4個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：心胸外科病兒的病史采集及查體;心胸外科病兒手術(shù)前后處理(術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)前準備、術(shù)后醫(yī)囑)及術(shù)后并發(fā)癥處理。

熟悉：心胸外科各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范;先天性心臟病的病理生理。

了解：心胸外科少見病和罕見病的臨床特點、診斷與鑒別診斷及治療原則;氣胸、血胸、心源性休克、心臟壓塞的早期發(fā)現(xiàn)與初步處理;急、慢性心衰，快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)，心肺復(fù)蘇處理。

2.基本要求

掌握心胸外科胸腔穿刺技術(shù);熟悉心胸外科常用的診療操作技術(shù)，如胸腔閉式引流、心包縱隔引流等;了解心胸外科特殊診療方法和技術(shù)，如臨時起博器的安放、心包穿刺引流等。

(1)病種及例數(shù)要求

(2)臨床操作技術(shù)要求

①書寫住院病歷不少于20份;書寫大病歷不少于5份。

②在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成心胸外科手術(shù)：

③參加所管床位患者心胸外科手術(shù)。

(七)神經(jīng)外科(3個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：神經(jīng)外科病兒的病史采集及查體;神經(jīng)外科病兒手術(shù)前后處理(術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)前準備、術(shù)后醫(yī)囑)及術(shù)后并發(fā)癥處理。

熟悉：神經(jīng)外科各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范。

了解：神經(jīng)外科少見病和罕見病的臨床特點、診斷與鑒別診斷及治療原則;顱腦、脊髓手術(shù)術(shù)后監(jiān)護;癲癇持續(xù)發(fā)作的治療原則;顱內(nèi)高壓及腦疝的搶救及監(jiān)護。

2.基本要求

掌握神經(jīng)外科腰椎穿刺、腦室穿刺技術(shù);熟悉神經(jīng)外科常用的診療操作技術(shù)，如腦室外引流、腦室腹腔引流等。

(1)病種及例數(shù)要求

(2)臨床操作技術(shù)要求

①書寫住院病歷不少于20份;書寫大病歷不少于5份。

②在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成神經(jīng)外科手術(shù)：

③參加所管床位患者神經(jīng)外科手術(shù)。

(八)腫瘤外科(3個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：腫瘤外科病兒的病史采集及查體，腫瘤外科病兒手術(shù)前后處理(術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)前準備、術(shù)后醫(yī)囑)及術(shù)后并發(fā)癥處理;常見腫瘤留取各種臨床標本的要求。

熟悉：小兒腫瘤外各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范;常見小兒惡性腫瘤的化療、放療原則。

了解：腫瘤外科少見病和罕見病的臨床特點、診斷與鑒別診斷及治療原則;腫瘤外科專業(yè)危重搶救，包括腹部巨大腫瘤切除術(shù)、腫瘤破裂出血;惡性腫瘤化療所致各種并發(fā)癥的處理。

2.基本要求

掌握腫瘤外科淺表淋巴結(jié)活檢等技術(shù);熟悉腫瘤外科常用的診療操作技術(shù)，如血管瘤、淋巴管瘤的注藥療法等;了解腫瘤外科特殊診療方法和技術(shù)，如腫瘤活組織檢查等。

(1)病種及例數(shù)要求

(2)臨床操作技術(shù)要求：

①書寫住院病歷不少于20份;書寫大病歷不少于5份。

②在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成腫瘤外科手術(shù)：

③參加所管床位患者腫瘤外科手術(shù)。

(九)燒傷整形外科(3個月)，燒傷整形外科不獨立設(shè)置的基地本時段再次輪轉(zhuǎn)普通外科

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：燒傷整形外科病兒的查體、燒傷面積的計算;燒傷整形外科病兒手術(shù)前后處理(術(shù)前醫(yī)囑、術(shù)前準備、術(shù)后醫(yī)囑)及術(shù)后并發(fā)癥處理;燒傷病兒的液體療法。

熟悉：燒傷整形外科各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制、臨床特點、診斷與鑒別診斷要點、治療原則以及隨訪規(guī)范;大面積燒湯傷的初步處理。

了解：燒傷整形外科少見病和罕見病的臨床特點、診斷與鑒別診斷及治療原則;燒傷休克、大面積燒傷、燒傷敗血癥、燒傷合并應(yīng)激性潰瘍、重度燒傷病兒早期切、削痂等治療。

2.基本要求

掌握燒傷整形外科普通燒傷換藥技術(shù);熟悉燒傷整形外科常用的診療操作技術(shù)，如Z成型延長等;了解燒傷整形外科特殊診療方法和技術(shù)，如大面積燒傷創(chuàng)面處理、各種植皮手術(shù)及整形手術(shù)等。

(1)病種及例數(shù)要求

(2)臨床操作技術(shù)要求

①書寫住院病歷不少于20份以;書寫大病歷不少于5份。

②在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成燒傷整形外科手術(shù)：

③參加所管床位患者燒傷整形外科手術(shù)

(十)麻醉科(1個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：麻醉學科的基本理論、基本內(nèi)容和工作任務(wù)。

熟悉：常用麻醉方法的實施、管理、適應(yīng)證和術(shù)前準備;常用監(jiān)測技術(shù)的臨床應(yīng)用。

了解：了解麻醉機的結(jié)構(gòu)原理和使用方法和小兒外科常見手術(shù)的麻醉;常見麻醉后合并癥的處理原則。

2.基本要求

掌握心電圖、血壓、脈搏、呼吸和體溫的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù);心肺、腦復(fù)蘇術(shù)。熟悉血氣分析、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺和硬膜外腔穿刺技術(shù);術(shù)中麻醉管理;麻醉與手術(shù)的配合技巧;麻醉藥使用的劑量、不良反應(yīng)和處理。了解呼吸機的使用。

在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成以下麻醉及臨床相關(guān)操作技術(shù)：

(十一)ICU(1個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：呼吸治療(包括氧治療、拍背吸痰等物理治療措施及機械通氣等)和循環(huán)支持治療的適應(yīng)證、基本方法以及常用藥物的應(yīng)用。

熟悉：危重病人術(shù)后生理功能改變，包括呼吸、循環(huán)、肝腎功能、水電解質(zhì)平衡變化以及全身應(yīng)激反應(yīng);急危重癥病人的搶救治療全過程、監(jiān)護與管理及營養(yǎng)支持。

了解：常用監(jiān)測技術(shù)的適應(yīng)證、操作技能及臨床應(yīng)用。

2.基本要求

掌握人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫等常用臨床復(fù)蘇技術(shù)。熟悉常用監(jiān)測技術(shù)的操作技術(shù)。了解呼吸機的操作和使用。

在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參與管理：

(十二)醫(yī)學影像(1個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：人體各年齡段、各系統(tǒng)的正常X線、CT、MRI解剖學特點及其報告的書寫規(guī)范;常見病造影的適應(yīng)證，造影方法，能對常見急腹癥及外傷進行診斷;放射防護規(guī)則和要求;腹部超聲檢查的適應(yīng)證和腹部超聲解剖學。

熟悉：小兒外科常用X線、CT、MRI機的原理和應(yīng)用;對病人各部位投照的放射防護常規(guī)和操作;小兒外科常見病的腹部超聲表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。

了解：X線、CT、MRI投照技術(shù)及數(shù)字化處理技術(shù);超聲原理、儀器的特點，基本操作和腹部超聲診斷的知識。

2.基本要求

超聲引導(dǎo)下穿刺3例。

(十三)病理科(1個月)

1.輪轉(zhuǎn)目的

掌握：病理標本取材，常規(guī)染色和特殊染色，免疫組化，閱片。

熟悉：小兒外科常見病的病理特點和診斷。

了解：電鏡和PCR知識。

2.基本要求

標本取材和閱片

麻醉科、ICU、醫(yī)學影像科、病理科，選擇輪轉(zhuǎn)其中3個，各1個月，在外科所有專業(yè)完成33個月培訓(xùn)之后進行，兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)共36個月。

(十三)教學、科研能力培訓(xùn)

三年內(nèi)應(yīng)參加一定的臨床教學工作;閱讀國外文獻，寫出一定水平的文獻綜述或讀書報告一篇。

四、參考書刊

規(guī)范與指南：

中華醫(yī)學會編臨床診療指南——小兒外科分冊人民軍醫(yī)出版社

中華醫(yī)學會編臨床技術(shù)操作規(guī)范——小兒外科分冊人民軍醫(yī)出版社

國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護師“三基”訓(xùn)練叢書—臨床醫(yī)師分冊

專業(yè)參考書：

《實用小兒外科學》浙江科技出版社

《張金哲小兒外科學》人民衛(wèi)生出版社

《諸福棠實用兒科學》人民衛(wèi)生出版社

《小兒外科學》 衛(wèi)生部規(guī)劃教材 人民衛(wèi)生出版社

《小兒外科學》 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材 人民衛(wèi)生出版社

期刊雜志：

《中華小兒外科科雜志》

《臨床小兒外科雜志》

《實用兒科臨床雜志》

《Journal of Pediatric Surgery》

參與制定本細則人員

審　定：小兒外科醫(yī)師培訓(xùn)細則編審組

執(zhí)筆：孫　寧　首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院

參與本細則編寫及審定人員：葉輝、張曉倫(首都兒科研究所)、王大勇、劉婷婷(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院)