婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第23期：

問題索引：

一、【問題】請簡述急性子宮頸炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療？

二、【問題】請簡述女性生殖道的自然防御功能？

三、【問題】請簡述盆腔炎性疾病的感染途徑有哪些？

具體解答：

一、【問題】請簡述急性子宮頸炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療？

臨床表現(xiàn)：

大部分患者無癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感。此外，可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染，可出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛。婦科檢查見子宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有黏液膿性分泌物附著甚至從子宮頸管流出，子宮頸管黏膜質(zhì)脆，容易誘發(fā)出血。若為淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可見尿道口、陰道口黏膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。

診斷：

出現(xiàn)兩個特征性體征之一、顯微鏡檢查子宮頸或陰道分泌物白細(xì)胞增多，可做出急性子宮頸炎癥的初步診斷。子宮頸炎癥診斷后，需進(jìn)一步做沙眼衣原體和淋病奈瑟菌的檢測。

1.兩個特征性體征，具備一個或兩個同時具備：

（1）于子宮頸管或子宮頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物。

（2）用棉拭子擦拭子宮頸管時，容易誘發(fā)子宮頸管內(nèi)出血。

2.白細(xì)胞檢測

子宮頸管分泌物或陰道分泌物中白細(xì)胞增多，后者需排除引起白細(xì)胞增多的陰道炎癥。

（1）子宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞＞30/高倍視野。

（2）陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞＞10/高倍視野。

3.病原體檢測

應(yīng)作沙眼衣原體和淋病奈瑟菌的檢測，以及有無細(xì)菌性陰道病及滴蟲陰道炎。檢測淋病奈瑟菌常用的方法有：

①分泌物涂片革蘭染色，查找中性粒細(xì)胞中有無革蘭陰性雙球菌，由于子宮頸分泌物涂片的敏感性、特異性差，不推薦用于女性淋病的診斷方法；②淋病奈瑟菌培養(yǎng)，為診斷淋病的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法；

③核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤其核酸擴(kuò)增方法診斷淋病奈瑟菌感染的敏感性、特異性高。檢測沙眼衣原體常用的方法有：

①衣原體培養(yǎng)，因其方法復(fù)雜，臨床少用；

②酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測沙眼衣原體抗原，為臨床常用的方法；

③核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤以后者為檢測沙眼衣原體感染敏感、特異的方法。但應(yīng)做好質(zhì)量控制，避免污染。

若子宮頸炎癥進(jìn)一步加重，可導(dǎo)致上行感染，因此對子宮頸炎患者應(yīng)注意有無上生殖道感染。

治療：

主要為抗生素藥物治療?？筛鶕?jù)不同情況采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療及針對病原體的抗生素治療。

1.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

對有以下性傳播疾病高危因素的患者（如年齡小于25歲，多性伴或新性伴，并且為無保護(hù)性性交或性伴患STD），在未獲得病原體檢測結(jié)果前，可采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，方案為阿奇霉素1g單次頓服；或多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日。

2.針對病原體的抗生素治療

對于獲得病原體者，選擇針對病原體的抗生素。

（1）單純急性淋病奈瑟菌性子宮頸炎：主張大劑量、單次給藥，常用藥物有頭孢菌素及頭霉素類藥物，前者如頭孢曲松鈉250mg，單次肌內(nèi)注射；或頭孢克肟400mg，單次口服；也可選擇頭孢唑肟500mg，肌內(nèi)注射；頭孢噻肟鈉500mg，肌內(nèi)注射；后者如頭孢西丁2g，肌內(nèi)注射，加用丙磺舒1g口服；另可選擇氨基糖苷類抗生素中的大觀霉素4g，單次肌內(nèi)注射。

（2）沙眼衣原體感染所致子宮頸炎：治療藥物主要有：①四環(huán)素類：如多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日；米諾環(huán)素0.1g，每日2次，連服7～10日；②大環(huán)內(nèi)酯類：主要有阿奇霉素1g，單次頓服；克拉霉素0.25g，每日2次，連服7～10日；紅霉素500mg，每日4次，連服7日；③氟喹諾酮類：主要有氧氟沙星300mg，每日2次，連服7日；左氧氟沙星500mg，每日1次，連服7日；莫西沙星400mg，每日1次，連服7日。

由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，因此，若為淋菌性子宮頸炎，治療時除選用抗淋病奈瑟菌藥物外，同時應(yīng)用抗衣原體感染藥物。

（3）合并細(xì)菌性陰道?。和瑫r治療細(xì)菌性陰道病，否則將導(dǎo)致子宮頸炎持續(xù)存在。

3.性伴侶的處理

若子宮頸炎患者的病原體為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體，應(yīng)對其性伴進(jìn)行相應(yīng)的檢查及治療。

二、【問題】請簡述女性生殖道的自然防御功能？

女性生殖道的解剖、生理、生化及免疫學(xué)特點(diǎn)具有比較完善的自然防御功能，以抵御感染的發(fā)生；健康婦女陰道內(nèi)雖有某些微生物存在，但通常保持生態(tài)平衡狀態(tài)，并不引起炎癥。

1.解剖生理特點(diǎn)

（1）兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。

（2）由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可防止外界污染。陰道正常微生物群尤其是乳桿菌，可抑制其他細(xì)菌生長。

（3）子宮頸內(nèi)口緊閉，子宮頸管黏膜為分泌黏液的單層高柱狀上皮所覆蓋，黏膜形成皺褶、嵴突或陷窩，從而增加黏膜表面積；子宮頸管分泌大量黏液形成膠凍狀黏液栓，成為上生殖道感染的機(jī)械屏障。

（4）生育期婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件。

（5）輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛向?qū)m腔方向擺動以及輸卵管的蠕動，均有利于阻止病原體侵入。

2.生化特點(diǎn)

子宮頸黏液栓內(nèi)含乳鐵蛋白、溶菌酶，可抑制病原體侵入子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜與輸卵管分泌液都含有乳鐵蛋白、溶菌酶，清除偶爾進(jìn)入宮腔及輸卵管的病原體。

3.生殖道黏膜免疫系統(tǒng)

生殖道黏膜如陰道黏膜、子宮頸和子宮聚集有不同數(shù)量的淋巴細(xì)胞，包括T細(xì)胞、B細(xì)胞。此外，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體以及一些細(xì)胞因子，均在局部有重要的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用。當(dāng)自然防御功能遭到破壞，或機(jī)體免疫功能降低、內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性病原體侵入，均可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。

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