人體的血液是由無形成分血漿和有形成分血細胞兩部分組成。血細胞在全血中所占的容積百分比，稱為血細胞比容。血細胞占 45 ％，血漿占 55 ％。血液是心血管系統(tǒng)中循環(huán)流動的流體組織，它起著溝通人體內(nèi)部及其與外環(huán)境之間的作用。

( 一 ) 血漿滲透壓

半透膜兩邊溶質(zhì)顆粒促使水分子從一側(cè)溶液通過半透膜向另一側(cè)溶液中滲透的力量稱為滲透壓，簡單的說，半透膜兩邊溶質(zhì)顆粒 " 拉水 "(" 吸水 ") 的力量稱為滲透壓。溶液滲透壓的高低與溶液中所含溶質(zhì)的顆粒數(shù)目成正比，而與溶質(zhì)顆粒的種類和大小無關(guān)。溶質(zhì)顆粒數(shù)目越多，滲透壓越高；溶質(zhì)顆粒數(shù)目越少，滲透壓越低。例如 10 ％ NaCl 溶液比 5 ％ NaCl 溶液的 NaCl 顆粒數(shù)目多， " 拉水 " 的力量大，滲透壓高。水滲透的總方向是從滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)滲透移動。由于形成滲透壓必需的兩個條件是半透膜和溶質(zhì)，身體內(nèi)這兩個條件都具備。身體內(nèi)的細胞膜和毛細血管壁都是半透膜。血漿中有多種溶質(zhì)顆粒，大致可分為兩大類：一類是低分子晶體物質(zhì) ( 如無機離子 Na 、 K 及葡萄糖、尿素等 ) ；另一類是高分子膠體物質(zhì) ( 如血漿清蛋白和球蛋白，主要是清蛋白 ) 。所以，血漿滲透壓可分為兩類：晶體滲透壓和膠體滲透壓。血漿滲透壓約為 300mOsm ／ (kg · HO) 或 300mmol ／ L ，約相當(dāng)于 5790mmHg, 或 770kPa 。由于血漿清蛋白分子量大，數(shù)量少，產(chǎn)生的血漿膠體滲透壓小，僅為 1 ． 33mOsm ／ (kg · HO) ，約相當(dāng)于 25mmHg ，或 3 ． 3kPa ，不足總滲透壓的 1 ％，而血漿晶體顆粒小，分子量小，數(shù)量多，產(chǎn)生的血漿晶體滲透壓大，是形成血漿晶體滲透壓的主要力量?？梢哉f血漿滲透壓幾乎都是血漿晶體滲透壓，而血漿膠體滲透壓只占極小一部分。由于血漿中的晶體物質(zhì)絕大部分不易透過細胞膜，特別是紅細胞膜，在紅細胞外便形成一定的濃度，并產(chǎn)生相對穩(wěn)定的滲透壓， " 拉 " 住一部分水，因此細胞膜內(nèi)外兩側(cè)，特別是紅細胞膜內(nèi)外兩側(cè)，晶體顆粒 ( 主要是 NA)" 拉水 "( 或 " 吸水 ") 的力量稱為晶體滲透壓，它占血漿滲透壓的絕大部分。如果紅細胞外液晶體滲透壓改變，將影響紅細胞內(nèi)外水的交換，例如紅細胞在 0 ． 9 ％ NaCl 的溶液中能維持正常形態(tài)。若把紅細胞放在 0 ． 4 ％ NaCI 溶液中，則因滲透作用，水人紅細胞，使紅細胞脹大成球形。放在 0 ． 32 ％ NaCl 溶液中則破裂溶血。若紅細胞放在 2 ％ NaCl 溶液中，則紅細胞內(nèi)的水滲出而皺縮變形，終致破裂溶血。故血漿晶體滲透壓的相對穩(wěn)定對維持細胞特別是紅細胞內(nèi)外水的分布及紅細胞的正常形態(tài)和功能起著重要的作用。血漿晶體物質(zhì)不能自由通過紅細胞膜，卻能夠自由通過毛細血管壁，因而毛細血管內(nèi)外兩側(cè)具有基本相同的晶體滲透壓，也就是說，血漿晶體滲透壓不影響毛細血管內(nèi)外兩側(cè)水的分布。然而血漿膠體物質(zhì)如血漿清蛋白則難以自由通過毛細血管壁，致使血漿蛋白質(zhì)含量大大多于組織液中的蛋白質(zhì)含量，所以血漿膠體滲透壓 (25mmHg) 高于組織液膠體滲透壓 (15mmHg) 。膠體滲透壓的這種差別成為組織液中水分子進入毛細血管的主要力量。因此，毛細血管壁內(nèi)外，膠體物質(zhì) ( 主要是清蛋白 )" 拉水 "( 或 " 吸水 ") 的力量稱為膠體滲透壓。構(gòu)成血漿膠體滲透壓的蛋白質(zhì)主要是清蛋白，當(dāng)血漿清蛋白減少時，如肝硬化 ( 血漿清蛋白合成減少 ) ，慢性腎炎 ( 血漿清蛋白丟失過多 ) ，均可使血漿膠體滲透降低，水被 " 拉 " 至毛細血管外，出現(xiàn)水腫。因此，血漿膠體滲透壓的相對穩(wěn)定，對保持毛細血管內(nèi)外水平衡具有重要作用，血漿膠體滲透壓的改變，將會影響毛細血管內(nèi)外水的交換。

( 二 ) 紅細胞的懸浮穩(wěn)定性

紅細胞能夠比較穩(wěn)定地分散懸浮于血漿中不易下沉的特性稱為紅細胞的懸浮穩(wěn)定性。紅細胞懸浮的原因除血液在血管內(nèi)不斷流動形成軸流外，一般認為與紅細胞本身的雙凹形使表面積與體積的比值較大，導(dǎo)致它與血漿間的摩擦力較大，以及紅細胞膜表面帶負電荷，使紅細胞之間相互排斥等因素有關(guān)。加之，紅細胞與血漿比重接近，紅細胞比重為 1 ． 09g /mL ，血漿比重為 1 ． 03g /mL ，相差 0 ． 06g /mL ，因而血漿對紅細胞的下沉有一定的浮力。紅細胞的懸浮穩(wěn)定性可用測量其沉降率的方法來判定。紅細胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate ， ESR) ，簡稱血沉，是將新采的靜脈血經(jīng)抗凝處理后，裝入有刻度的血沉細玻璃管內(nèi)垂直靜置，紅細胞緩慢下沉，以第 1 小時末管內(nèi)出現(xiàn)的血漿柱 (mm ／ 1h) ，亦即血細胞下沉的毫米數(shù)來表示。用魏氏法 (Westergren) 測定，正常成年男性的血沉為 0 ～ 15mm ／ 1h ，成年女性為 0 ～ 20mm ／ 1h 。紅細胞懸浮穩(wěn)定性與血沉的關(guān)系是互為倒數(shù)，即紅細胞的懸浮穩(wěn)定性越小，血沉越快；懸浮穩(wěn)定性越大，血沉越慢。反之，血沉越慢，紅細胞的懸浮穩(wěn)定性越大；血沉越快，懸浮穩(wěn)定性越小。根據(jù)實驗觀察，血沉的快慢，并不是紅細胞本身的原因，而是與血漿的成分有關(guān)，血漿對血沉有決定性的影響。例如，把血沉增高病人的紅細胞加入正常人的血漿 ( 血型相同 ) ，其血沉正常；若把正常人的紅細胞加入血沉增高病人的血漿 ( 血型相同 ) ，則其血沉加快。研究表明，血漿中清蛋白可提高紅細胞的懸浮穩(wěn)定性，使血沉減慢，球蛋白和纖維蛋白原、膽固醇能降低紅細胞的懸浮穩(wěn)定性，使血沉加快。有些疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，活動性肺結(jié)核等可出現(xiàn)紅細胞的懸浮穩(wěn)定性下降，血沉加快，可能是由于血漿中纖維蛋白原或球蛋白增加，紅細胞彼此以雙凹面相貼，形成紅細胞疊連，平均表面積變小，使疊連紅細胞表面積與體積之比減少，從而使摩擦阻力減小，血沉加快。

( 三 ) 等滲溶液與等張溶液

紅細胞在等滲溶液中能保持正常形態(tài)和大小，但不是說紅細胞在任何物質(zhì)的等滲溶液中都能保持其形態(tài)和大小正常。例如 1 ． 9 ％的尿素溶液是等滲溶液，但紅細胞放在其中很快就發(fā)生破裂溶血。這是因為尿素能夠自由通過紅細胞膜，不能在溶液中保持與紅細胞內(nèi)相等張力的緣故。等滲溶液是指溶液中的溶質(zhì)顆粒所形成的滲透壓與紅細胞內(nèi)的滲透壓相等，這種溶質(zhì)顆粒既可以是不能通過紅細胞膜的，也可以是能夠通過紅細胞膜的，如 0 ． 9 ％的 NaCl 、 5 ％的葡萄糖和 1 ． 9 ％的尿素都是等滲溶液。而等張溶液則是指溶液中不能通過紅細胞膜的溶質(zhì)顆粒所形成的滲透壓與紅細胞內(nèi)的滲透壓相等。例如 0 ． 9 ％的 NaCl 與 5 ％的葡萄糖是等張溶液。因此， 1 ． 9 ％的尿素雖與血漿等滲，為等滲溶液，但它可以通過紅細胞膜，造成溶血，故非等張溶液。由此可見，等張溶液一定是等滲溶液，而等滲溶液則不一定是等張溶液。

( 四 ) 紅細胞的生成

人出生后，紅骨髓是制造紅細胞的唯一場所，成人的紅骨髓主要在扁骨 ( 肋骨、胸骨、顱骨、盆骨 ) 、脊椎骨和長骨近端的骨骺。紅細胞的生成是由紅骨髓內(nèi)的骨髓造血干細胞首先分化成紅系定向祖細胞，在促紅細胞生成素 (EPO) 的作用下，紅系定向祖細胞經(jīng)過 3 ～ 5 次分裂，經(jīng)過原紅細胞、早幼紅細胞、中幼紅細胞階段生成晚幼紅細胞，后者不再分裂，細胞核漸漸消失成為網(wǎng)織紅細胞，逐漸釋放入血，并在 1 ～ 2 天內(nèi)脫去核糖體和線粒體，發(fā)育為成熟紅細胞。網(wǎng)織紅細胞僅占紅細胞總數(shù)的 0 ． 5 ％～ 1 ． 5 ％，當(dāng)骨髓造血功能增強時，大量網(wǎng)織紅細胞釋放入血，計數(shù)可以高達 30 ％～ 50 ％。紅細胞的主要成分是血紅蛋白。合成血紅蛋白的主要原料是鐵和蛋白質(zhì)。葉酸與維生素 B 是紅細胞的成熟因子。幼紅細胞分裂時需要有新的脫氧核糖核酸 (DNA) 合成，葉酸是合成 DNA 所必需的輔酶，因此，葉酸缺乏時直接造成骨髓中有核紅細胞核內(nèi) DNA 合成障礙，使幼紅細胞的分裂增殖速度減慢，成熟障礙。維生素 B 的作用是促進葉酸在體內(nèi)的利用，從而間接促進 DNA 的合成?？傊?，缺乏葉酸和維生素 B 使得有核紅細胞中的核不能發(fā)育成熟，核停滯在幼稚階段，在紅細胞中不消失，而紅細胞中血紅蛋白 (Hb) 的合成并未受影響，胞漿能繼續(xù)發(fā)育成熟，這就形成大細胞高色素性貧血，又稱巨幼紅細胞性貧血。食物中的維生素 B 均與蛋白質(zhì)結(jié)合在一起，須經(jīng)胃蛋白酶消化，分離出的維生素 B 再與胃黏膜壁細胞分泌的 " 內(nèi)因子 " 結(jié)合形成復(fù)合物，在回腸吸收入血液。所以先天性缺乏 " 內(nèi)因子 " ，或因后天胃次全切除引起的 " 內(nèi)因子 " 缺乏，都可造成維生素 B 吸收障礙，導(dǎo)致巨幼紅細胞性貧血。一般說，生成原料鐵蛋白質(zhì)與胞漿成熟有關(guān)，促熟因子維生素 B 、葉酸與細胞核成熟有關(guān)。正常成人的紅細胞數(shù)量之所以能保持在相對穩(wěn)定的水平是因為機體對造血功能有很精細的調(diào)節(jié)。紅細胞的生成主要受促紅細胞生成素和雄激素的調(diào)節(jié)。此外，甲狀腺素、生長素、促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH) 、糖皮質(zhì)激素對紅細胞的生成也有一定促進作用。雌激素則有抑制紅細胞生成的作用。

( 五 ) 血液凝固

血液由流體狀態(tài)變?yōu)椴荒芰鲃拥哪z凍狀凝塊的過程稱為血液凝固。凝血過程大致可分為三個步驟：第一步是生成凝血酶原激活物；第二步是凝血酶原被激活生成凝血酶；第三步是纖維蛋白原在凝血酶作用下生成纖維蛋白。通常根據(jù)凝血過程是否有血液以外的凝血因子參與，將凝血酶原激活物前 Xa 的形成分為內(nèi)源性與外源性途徑。內(nèi)源性途徑是指完全依靠血漿內(nèi)凝血因子逐步使 X 因子激活為 Xa 的途徑，啟動因子是Ⅻ因子；外源性途徑是指由血管外受損組織釋放的Ⅲ因子 ( 組織因子 ) 與Ⅶ因子組成復(fù)合物在 Ca 存在下將 X 因子激活為 Xa 的途徑，啟動因子是Ⅲ因子。一旦 Xa 生成后就沒有內(nèi)源性與外源性途徑之分了。血液凝固分為三個過程：

1 ．凝血酶原激活物的形成：凝血酶原激活物又稱凝血酶原酶是血液凝固開始的第一步，也是最復(fù)雜的一步，由 Xa 因子與 V 因子被 Ca 連接在磷脂表面上形成凝血酶原激活物。而 Xa 的形成比較復(fù)雜，可以分為內(nèi)源性與外源性兩條途徑： (1) 內(nèi)源性途徑是指完全依靠血漿內(nèi)凝血因子逐步使 X 因子激活為 Xa 的途徑。啟動因子是Ⅻ因子。 (2) 外源性途徑是由被損傷的血管外組織釋放的Ⅲ因子 ( 又稱組織凝血激酶或組織因子 ) 所發(fā)動的使 X 因子激活為 Xa 的途徑。啟動因子是Ⅲ因子。無論是內(nèi)源性或外源性途徑形成 Xa 后， Xa 與 Va 因子同時被 Ca 結(jié)合在血小板磷脂或組織磷脂表面上，形成凝血酶原激活物。

2 ．凝血酶的形成：凝血酶原激活物形成以后再將凝血酶原 ( Ⅱ因子 ) 激活成凝血酶 ( Ⅱ a) ，完成第二步凝血過程。

3 ．纖維蛋白的形成：形成的凝血酶能迅速催化纖維蛋白原分解為纖維蛋白單體。同時在 Ca 參與下，凝血酶還能激活Ⅷ形成Ⅷ a ，Ⅷ a 又使纖維蛋白單體互相連接形成牢固的纖維蛋白多聚體，即不溶于水的血纖維，后者交織成網(wǎng)，網(wǎng)羅血細胞形成血凝塊，完成凝血的第三步過程。在生理性止血過程中，既有內(nèi)源性凝血途徑的激活，也有外源性凝血性途徑的激活。近年來發(fā)現(xiàn)，缺乏內(nèi)源性凝血途徑的啟動因子Ⅻ因子及前激肽釋放酶、激肽原的患者，幾乎沒有出血癥狀；而缺乏外源性凝血途徑的Ⅶ因子，則產(chǎn)生明顯的出血癥狀。故目前認為，外源性凝血途徑在體內(nèi)生理性凝血反應(yīng)的啟動中起關(guān)鍵作用，而內(nèi)源性凝血途徑則在凝血過程的維持中起重要作用。組織凝血激酶 ( Ⅲ因子 ) 為強因子，被認為是凝血過程的啟動因子。

應(yīng)當(dāng)強調(diào)的是：①凝血過程是一種正反饋，一旦啟動就會迅速連續(xù)進行，直至完成為止。②內(nèi)源性與外源性途徑是指 Xa 形成以前有此兩條途徑的區(qū)分，一旦形成 Xa ，以后的凝血就沒有內(nèi)源性與外源性途徑的區(qū)別了。③ Ca( Ⅳ ) 在多個凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，如果用枸櫞酸鈉或草酸鉀除去血液中的 Ca ，則血液不會凝固。④凝血過程本質(zhì)上是一種酶促連鎖反應(yīng)，它的每一步聚都是密切聯(lián)系的，任何一個環(huán)節(jié)受阻則整個凝血過程就會停止。

( 六 ) 血量和輸血

血量是指人體內(nèi)血液的總量。正常成人血量約相當(dāng)于自身體重的 7 ％～ 8 ％ ( 容量／重量 ) ，即每公斤體重約有 70 ～ 80ml 血液。因此，體重為 60kg 的人，血量約為 4 ． 2 ～ 4 ． 8L ，其中大部分在心血管中流動稱為循環(huán)血量，小部分滯留在肝、脾、肺、靜脈等貯血庫中稱為貯存血量。一般認為少量失血，即成人一次失血在 500ml 以下，不超過全身血量的 10 ％時，由于心臟活動增強、血管收縮和體內(nèi)貯血庫中血液釋放等功能的代償，血管充盈度不致發(fā)生顯著變化，可無明顯臨床癥狀出現(xiàn)。而且血量和血液的主要成分恢復(fù)較快。水和電解質(zhì)可由組織液加速回流，在 1 ～ 2 小時內(nèi)恢復(fù)；血漿蛋白質(zhì)可由肝加速合成， 1 ～ 2 天內(nèi)恢復(fù)；紅細胞可由骨髓造血功能加強，在 1 ～ 2 月內(nèi)得到補充而恢復(fù)。中等失血即一次失血 1000ml ，達全身血量的 20 ％時，機體功能難以代償，會出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、四肢冰冷、眩暈、口渴、惡心、乏力等現(xiàn)象，甚至昏倒。嚴重失血即一次失血 1500ml ，達全身總量的 30 ％時，如不及時搶救就會危及生命。由此可見，為了搶救危重病人和臨床需要，一次獻血 200 ～ 300ml ，對一個健康成人不會帶來損害。臨床上急性大出血的患者，必須立即進行搶救，而搶救的最有效措施就是輸血。輸血不僅能直接補充血量，恢復(fù)正常血壓，而且能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強心血管活動和改善機體的新陳代謝。輸血必須堅持三個原則：①缺什么補什么的原則，例如急性大失血患者，由于血漿和紅細胞都減少，血壓下降、應(yīng)輸全血；嚴重貧血者，主要是紅細胞和血紅蛋白不足，總血量不一定減少，最好輸濃縮的紅細胞混懸液；大面積燒傷病人，由于創(chuàng)面滲液增加，主要是血漿和水丟失，應(yīng)輸血漿或血漿代用品；某些出血性疾病，主要是凝血能力降低，則可輸濃縮的血小板混懸液或含凝血因子的血漿，或新鮮血液，以促進凝血和止血。②堅持同型輸血，一定要作交叉配血的原則。要求供血者和受血者都要作血型鑒定，一定要作交叉配血。所以醫(yī)學(xué)生要對血型知識有一個基本的了解。③育齡婦女及多次輸血者應(yīng)做 Rh 血型檢查。輸血可能發(fā)生的反應(yīng)： (1) 溶血反應(yīng)：①血管內(nèi)溶血，多見于 ABO 血型不合，由于凝集反應(yīng)，紅細胞在血管內(nèi)破壞，血紅蛋白進入血液，引起血紅蛋白血癥與血紅蛋白尿癥，尿呈醬油色。②血管外溶血，多見于 Rh 血型不合，紅細胞在單核一吞噬細胞系統(tǒng)破壞，血紅蛋白膽色素代謝形成膽紅素，導(dǎo)致高膽紅素血癥。通常兩者并存，以一種為主。 (2) 其它反應(yīng)：①發(fā)熱與寒顫。②過敏 ( 如搔癢、蕁麻疹 ) 。③循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng) ( 肺水腫、心衰、血壓降低 ) 。

( 七 )ABO 血型系統(tǒng)

ABO 血型系統(tǒng)是 1901 年奧地利 K ·蘭德斯泰納 (K · Landsteiner) 發(fā)現(xiàn)的。分型的依據(jù)是根據(jù)

紅細胞膜上凝集原即抗原的種類的有無，可將 AB0 血型系統(tǒng)分為四種： A 型、 B 型、 AB 型和 O 型。凡是紅細胞膜上含有 A 抗原者稱 A 型血，含 B 抗原者稱 B 型血，同時含 A 與 B 兩種抗原者稱 AB 型血， A 與 B 兩種抗原都沒有的稱 O 型血。紅細胞膜上檢測出來的血型抗原并不都是在紅細胞膜上合成的，有一些是存在于體液中的抗原物質(zhì)被紅細胞所攝取的，有一些血型抗原物質(zhì)不僅存于紅細胞膜上，而且廣泛分布于機體很多組織上，因而在組織器官移植時，也要考慮紅細胞的血型，骨髓移植時更要考慮。血型抗體主要有天然抗體 ( 如 IgM) 與后天抗體 ( 如 IgG) 兩種。 ABO 血型系統(tǒng)，見表 1 ～ 1 ，在人類血清中含有上述抗原相對應(yīng)的天然凝集素即抗體，如 A 型血的血清中含有抗 B 抗體， B 型血的血清中含有抗 A 抗體。 AB 型血的血清中不含抗 A 和抗 B 抗體， O 型血的血清中則含有抗 A 和抗 B 兩種抗體。嬰兒出生后半年左右血液中就出現(xiàn)天然抗體，天然抗體產(chǎn)生的原因還不清楚。由于天然抗體多屬于分子量大的 IgM ，一般不能通過胎盤。因此， O 型母親血中有天然的抗 B 與抗 A ，一般不能通過胎盤使 B 型或 A 型胎兒血中的紅細胞凝集破壞。同一個體血清中不含與其本身紅細胞相對抗的抗體，如 A 型血的血清中不含抗 A 抗體， B 型血不含抗 B 抗體等。另一類抗體是后天抗體，它是由輸入不同抗原后在體內(nèi)產(chǎn)生的，屬于分子量小的 IgG ，如 Rh 陽性的紅細胞輸給 Rh 陰性的人，或妊娠期間胎兒的紅細胞隨脫落的絨毛膜絨毛進入母體，而刺激母體產(chǎn)生的免疫抗體，這類抗體因?qū)俸筇炜贵w IgG ，分子量小，可以通過胎盤再和胎兒血中的紅細胞起凝集反應(yīng)，并在補體的作用下引起溶血。

如果某一血型的紅細胞抗原和其相對抗的抗體相遇，就會發(fā)生凝集反應(yīng)，例如 A 型紅細胞抗原與抗 A 抗體相遇時，紅細胞彼此凝集在一起成為一簇簇不規(guī)則的細胞團的現(xiàn)象，一旦發(fā)生這種凝集反應(yīng)，在補體參與下，就可出現(xiàn)紅細胞溶解 ( 溶血 ) 。凝集與血液凝固不同，凝集反應(yīng)的本質(zhì)是抗原一抗體反應(yīng)，是免疫反應(yīng)的一種形式；而血液凝固的本質(zhì)是酶促反應(yīng)，是不溶性纖維蛋白網(wǎng)羅血細胞形成血塊的過程。

ABO 血型抗原與抗體之間的凝集關(guān)系見表 1 ～ 2

從表 1 ～ 2 中的凝集關(guān)系，曾經(jīng)認為 O 型血為 " 萬能給血者 " 。 AB 型為 " 萬能受血者 " 。這種說法不完全正確。輸血是一種重要的搶救和治療措施，為了獲得良好的輸血效果，防止發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)堅持同型輸血。過去認為 O 型為 " 萬能給血者 " ，是因為 O 型紅細胞不含 A 、 B 抗原，不會被其它血型受血者血漿中的抗體所凝集，因此可以輸給其他血型的受血者。但是 O 型血輸給其他血型的受血者時， O 型血的血漿中存在抗 A 、抗 B 抗體，也可能作用于受血者的紅細胞而發(fā)生凝集發(fā)應(yīng)，因此 " 萬能 " 并不萬能，必須堅持同型輸血。當(dāng)然，如果只輸紅細胞按上表也是安全的。所以，只有在緊急時，一時無法得到同型血的情況下，才可考慮 O 型血輸給其他血型的人。但必須堅持三個條件：①慎輸少量，一般少于 400mL ；②緩慢輸入并密切觀察有無輸血反應(yīng)；③凝集價必須小于 1 ： 64 。盡管如此，臨床上仍然有輸血反應(yīng)的報道。例如天津《輸血及血液學(xué)附刊》， 1963 ， 1(4) ： 220 報告了三例因萬能輸血導(dǎo)致溶血反應(yīng)的例子。可見萬能并非萬能，現(xiàn)已不用。即使堅持同型輸血，有時也會出問題，因為有的血型還有亞型。

1911 年希爾斯費爾德發(fā)現(xiàn)了 A 血型的亞型。 ABO 血型系統(tǒng)中有多個亞型，其中與臨床關(guān)系密切的主要是 A 型中的 A 和 A 兩個亞型。 A 亞型紅細胞膜上含 A 和 A 抗原，血清中只含抗 B 抗體； A 亞型紅細胞膜上只含 A 抗原，血清中除含抗 B 抗體外，還有 10 ％的人血清中含抗 A ，抗體。由于 A 、 A 亞型的存在，也就出現(xiàn)了 AB 和 AB 兩個亞型， AB 亞型紅細胞膜上含 A 、 A ，與 B 抗原，血清中不含抗體； AB 亞型的紅細膜上含 A 與 B 抗原，有 25 ％的人血清中含抗 A 抗體。漢族人中， A 亞型占 99 ％， A 亞型極少見。上述四種 A 亞型的抗原與抗體見表 1 ～ 3 。

ABO 亞型的存在可引起血型的誤定。紅細胞膜上亞型抗原的抗原性強弱依序為 A 、 A 、 AB 與 AB 。如果鑒定血型用的 ABO 標(biāo)準(zhǔn)血清效價較低，則易將亞型漏掉而誤定血型。例如常見由于抗 A 血清效價減低時，在體外不能與 A 、 A 或 AB 、 AB 型血的紅細胞產(chǎn)生凝集反應(yīng)，則會將 A 、 A 誤定為 "O" 或 AB 、 AB 誤定為 "B" 型血。因此，在輸血前檢驗時應(yīng)注意血型亞型的存在，注意所用標(biāo)準(zhǔn)血清的效價，一定要做交叉配血試驗。

ABO 血型的遺傳

(1) 遺傳型與表現(xiàn)型 ABO 血型的遺傳受 A 、 B 、 O 三個基因控制， A 與 B 為顯性基因， O 為隱性基因。每個人從父親獲得一個基因，從母親獲得一個基因，它們在兩條染色體中處于同一個基因位點上，稱為復(fù)等位基因。一對染色體相互可以產(chǎn)生 6 種組合方式的遺傳基因，如 AA 、 BB 、 AB 、 AO 、 B0 和 OO( 見表 1 ～ 4) 。在復(fù)等位基因中，兩個基因相同的叫做純合子，如 AA 、 BB 、 OO ，兩個基因不相同的叫雜合子。如 AO 、 BO 、 AB ，遺傳型基因?qū)嶋H上就是染色體上基因的總和。 O 基因只有在純合子時才表現(xiàn)出來，在雜合子時不能表現(xiàn)出來，故稱為隱性基因。因此，平常說的血型是指表現(xiàn)型，只有 A 、 B 、 O 與 AB 四型 ( 見表 1 ～ 4) 。

根據(jù)表 1 ～ 4 來判斷，如果雙親分別為 A 和 B 型，若基因為 AO 和 BO ，則 (A+O) × (B+O)=AB+AO+BO+OO ，表明其子女可能是四種血型的任何一種。如果雙親分別為 O 和 AB 型，基因為 A 、 B 和 O ，則 (A+B) × (0+0)=2AO+2BO ，表明其子女只能是 A 或 B 型。根據(jù)這些遺傳知識，如果已知父母血型，則可判斷其子女可能有的血型和不可能有的血型，見表 1 ～ 5 。

(2) 遺傳規(guī)律從表 1 ～ 5 可以概括出以下血型遺傳規(guī)律：①父母均為 O 型，子女只能是 O 型，不可能有 A 、 B 型和 AB 型；②父母中一人為 A 型，另一人為 B 型，則子女無不可能的血型，即四種血型都可能有。③父母中有一人為 O 型，子女不可能有 AB 型；④父母中有一人為 AB 型，子女不可能有 O 型；⑤父母中一人為 O 型，另一人為 AB 型，則子女不可能與父母相同，即不可能有 O 型或 AB 型，只能為 A 型或 B 型。第⑤條規(guī)律實為③與④的結(jié)合。 AB 基因?qū)Φ然Q，即 AB 基因分開遺傳給子女，故子女只能為 A 型 (AO) 或 B 型 (BO) ，這種正常遺傳的 AB 型稱為 TransAB 型。但是，也有極少數(shù)人例外，如父母中一人為 O 型，另一人為 AB 型，其子女血型與父母相同，也是 O 型或 AB 型，而不是 A 型或 B 型，這種與正常遺傳相矛盾的不正常遺傳的 AB 型稱為 CisAB 型。這是由于 AB 染色體呈非對等互換，即 AB 基因不分開遺傳給子女，而是在同一條染色體上遺傳給子女的緣故。在日本還發(fā)現(xiàn)一種情況，父母中一人為 O 型，另一人為 AB 型，其兩個兒子血型都為 B 型，以后又生一個 O 型女兒，表明父母中的 AB 型先按正常遺傳，后按不正常遺傳。這種情況下，父母中的 AB 型仍然屬于 TransAB 型，而不能認為是 CisAB 型。這是由于其基因發(fā)生了新的結(jié)構(gòu)突變，或者是由于在卵子發(fā)生過程中，在母親的 IA 或 IB 基因上出現(xiàn)了缺失所致。

( 八 )Rh 血型系統(tǒng)

1 ． Rh 陽性與 Rh 陰性

Rh 抗原是人類紅細胞膜上存在的另一類抗原 ( 凝集原 ) 。最先發(fā)現(xiàn)于恒河猴 (Rhesusmonkey) 的紅細胞，取其學(xué)名的前兩個字母命名，故稱為 Rh 抗原 (Rh 凝集原 ) 。將恒河猴的紅細胞重復(fù)注射于豚鼠或家兔的腹腔中，引起豚鼠或家兔發(fā)生免疫反應(yīng)，血清中產(chǎn)生了抗 Rh 抗體。后來發(fā)現(xiàn)此血清抗體能使大部分人的紅細胞發(fā)生凝集反應(yīng)，說明多數(shù)人紅細胞膜上存在有 Rh 抗原?，F(xiàn)已知 Rh 血型系統(tǒng)有 40 多種抗原，按裴雪 (Fisher) 命名法，與臨床密切相關(guān)的是 C 、 C 、 D 、 E 、 E5 種抗原。其中以 D 的抗原性最強，所以凡是紅細膜上有 D 抗原的就稱為 Rh 陽性，沒有 D 抗原的稱為 Rh 陰性。無論 Rh 陽性或陰性，他們的血清中均無先天抗體，它是后天經(jīng)致敏才獲得免疫抗體的，即 Rh 陰性的人在輸入 Rh 陽性的血液，或者 Rh 陰性婦女懷 Rh 陽性的胎兒后，體內(nèi)發(fā)生免疫反應(yīng)才產(chǎn)生抗 Rh 抗體的。我國生理學(xué)家、原中國科學(xué)院學(xué)部委員、湖南醫(yī)學(xué)院副院長易見龍教授首先報道中國漢族人 Rh 陽性占 99 ％， Rh 陰性占 1 ％，被國際上公認采用。后知苗族人 Rh 陽性占 70 ． 6 ％， Rh 陰性占 29 ． 4 ％。塔塔爾族人 Rh 阻性占 84 ． 2 ％， Rh 陰性占 15 ． 8 ％。外國白人 Rh 陽性占 85 ％， Rh 陰性占 15 ％。

2 ． Rh 血型在醫(yī)學(xué)上的重要意義： (1) 輸血： Rh 陰性的人，如果第一次接受 Rh 陽性人的輸血，由于受血者體內(nèi)沒有天然的抗 Rh 抗體，因而不會發(fā)生凝集反應(yīng)，但由于 Rh 陽性血紅細胞的抗原的刺激，使 Rh 陰性受血者體內(nèi)發(fā)生免疫反應(yīng)而產(chǎn)生抗 Rh 抗體。因此，當(dāng)他再次接受 Rh 陽性人的輸血時，就會發(fā)生凝集反應(yīng)而引起嚴重的后果。所以在臨床上第二次輸血時，即使是同一供血者的血液，也要作交叉配血試驗，以避免可能由于 Rh 血型不合引起嚴重的后果。 (2) 妊娠： Rh 陰性婦女懷孕后，如果胎兒是 Rh 陽性，則胎兒的 Rh 抗原有可能透過胎盤而進入母體，引起免疫反應(yīng)使母體產(chǎn)生抗 Rh 抗體 ( 圖 1 ～ 1) ，或者 Rh 陰性母體曾接受過 Rh 陽性的血液，體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生了抗 Rh 抗體，當(dāng)抗 Rh 抗體透過胎盤進入胎兒血液時，可使胎兒血液中的紅細胞發(fā)生凝集反應(yīng)而溶血，導(dǎo)致胎兒的死亡。因此，對于婦女多次懷死胎或多次嬰兒死于黃疸，尤其是少數(shù)民族婦女，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員高度注意，建議她們檢查 Rh 血型，并采取相應(yīng)措施，防止不幸事故的發(fā)生。