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眼科病歷——病歷書寫規(guī)范各專科病歷的書寫要點

2007-06-14 17:44 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  1.現(xiàn)病史

 ?。?)視力減退:發(fā)生的時間,是突然黑矇還是逐漸緩慢減退,能否矯正,屈光性質(zhì)及度數(shù)。

 ?。?)有無視物變形、復視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。

 ?。?)有無夜盲,晚間能否走黑路,是否碰墻、絆腳或蹣跚等。

 ?。?)有無怕光、流淚,有無眼球疼痛(轉(zhuǎn)動痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛)。

 ?。?)有無眼外傷(機械性、化學性、熱燒傷、輻射性),致傷物的種類(金屬性、非金屬性),有無眼內(nèi)異物。

  2.家族史

  著重詢問與全身疾病有關的病史(如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內(nèi)分泌疾?。┘斑z傳性疾病史。

  3.??茩z查

  (1)視力:遠視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。[醫(yī)學教育網(wǎng) 搜集整 理] 

 ?。?)眼瞼;有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛,注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。   

  (3)淚器:有無溢淚,淚點位置和大?。粶I囊部皮膚有無紅腫,壓迫淚囊部有無分泌物自淚點溢出,淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管;沖洗淚道是否暢通;淚腺有無下垂、腫大及壓痛。

  (4)結膜:瞼結膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物;球結膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。

 ?。?)角膜:形態(tài)、大小,有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況,有無角膜后沉淀物、異物及外傷等。

 ?。?)鞏膜:顏色,有無色素、充公血、結節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。

 ?。?)前房:深淺(軸深或房周深),有無房水混濁、積膿、積血及異物等。

 ?。?)虹膜:顏色、紋理,有無前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結節(jié)、缺損、根部斷離及震顫。

 ?。?)瞳孔:大小、形狀、位置、調(diào)節(jié)與集合反射,對光反應,有無膜閉或閉鎖。

 ?。?0)晶狀體:有無,位置,透明或混濁情況,有無色素沉著。

 ?。?1)玻璃體:有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等,

 ?。?2)眼球、眼肌:有無眼球突出、陷沒、震顫,有無斜視及眼肌運動障礙等。

  (13)測眼壓。

  (14)眼底:需繪圖說明。

  (15)屈光:屈光性質(zhì)及度數(shù)。

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