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口腔科病歷的規(guī)范書寫——第一節(jié) 口腔科病歷書寫的重點要求

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  口腔科病歷的規(guī)范書寫

  第一節(jié) 口腔科病歷書寫的重點要求

  1. 一般資料及病史

 ?。ㄒ唬?nbsp;  常規(guī)資料

  包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的,它們于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。

  1、  年齡:青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人,而口腔癌多見于老年人。

  2、  性別:白斑多見于男性,而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。

  3、  民族:由于長期生活環(huán)境不同,患者體質(zhì)及對疾病的感受性也不同,例如藏族的患齲率較漢族低。又如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人。

  4、  職業(yè)和勞動條件:有些疾病與職業(yè)有關(guān),例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。

  5、  出生地、成長地或久居地:某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系,可以影響牙疾病的發(fā)生。

  例如飲水中含氟量過高會引起斑釉癥;因食物中缺乏維生素C等營養(yǎng)成分,而使牙齦炎或牙周炎特別嚴重。

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  用患者的語言,簡明扼要地記錄。例如:“一周來左上后牙遇冷熱痛”,“左舌緣潰爛已3個月”。

 ?。ㄈ┈F(xiàn)病史

  包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。例如:“左舌緣潰爛已3個月,潰瘍逐漸擴大,有自發(fā)痛。檢查時潰瘍大小為1.5cmx1cm,邊緣不整,有到懸,低面不平,有無數(shù)小結(jié)節(jié),表面被覆污穢黃色假膜,基底不硬”等等。在本欄內(nèi)不要記錄所有的口腔情況,因為這樣不僅浪費時間,而且還容易遺漏。

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  既往史包括的內(nèi)容見前述章節(jié),在本欄內(nèi)應(yīng)將有關(guān)的重要部分記錄下來。例如:“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”,“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。

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  家族中若有類似患者的疾病,應(yīng)記錄在本欄。

  一、一般體格檢查

  1、皮膚:皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。

  2、淋巴結(jié):重點檢查頭頸部淋巴結(jié),因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對治療方法的選擇和預(yù)后的估計都非常重要。當(dāng)頜頸部淋巴結(jié)腫大,凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關(guān)的疾病時,應(yīng)對全身各組淋巴結(jié)作詳細記錄。

  3、頭部:口腔頜面部與頭顱相鄰??谇活M面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病,如骨纖維結(jié)構(gòu)不良、漿細胞瘤等,均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人,要注意有無伴發(fā)頭顱的畸形。

  4、眼:包括眼距、眼瞼閉合,眼球運動,結(jié)膜,瞳孔大小、形狀,對光反射以及視力等,口腔頜面部的炎癥,并發(fā)眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時,上頜骨高位骨折或頜面部損傷并發(fā)顱腦損傷時,翼腭凹區(qū)腫瘤并侵犯眶內(nèi)或球后時,均可導(dǎo)致視力、瞳孔、對光反射和眼球運動等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等,眼部病變本身就為其中的一組癥狀。

  5、耳:顱中凹骨折,常有腦脊液耳漏、外耳道流血。

  6、鼻:鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀(血性、膿性或清亮等),對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷,有較大的參考價值。

  7、咽喉;對腭裂病人應(yīng)檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。

  三、??茩z查

  口腔??茩z查,包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織等內(nèi)容。應(yīng)根據(jù)主訴,有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄,以免遺漏,盡量做到全面細致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項目亦應(yīng)記錄。

 ?。ㄒ唬?頜面部

  視診:顏面表情與意識神態(tài)。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征,又是各種全身疾病的反應(yīng)。頜面部損傷病人,如出現(xiàn)意識和神志變化,常提示合并顱腦損傷。

  觀察顏面及上頸部是否對稱,面上、中、下三部的正、側(cè)比例是否協(xié)調(diào),有無膿腫、腫塊、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹,應(yīng)注明準確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關(guān)系和對功能影響等。

  面頸部皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變,對某些疾病的診斷很有幫助,如神秘纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等,均可出現(xiàn)皮膚色素及彈性的改變,在檢查及記錄時應(yīng)加以注意。

  觸診:在視診的基礎(chǔ)上進一步對病變區(qū)進行檢查,以了解病變區(qū)皮膚溫度、硬度和彈性,病變范圍和深度,有無壓痛、波動感等。對口底及頜下區(qū)病變應(yīng)記錄雙手對口內(nèi)外聯(lián)合觸診的情況。如有腫塊,應(yīng)注意其質(zhì)地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關(guān)系。有無異常搏動及壓縮等。

  頜面骨的檢查,應(yīng)注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應(yīng)檢查骨質(zhì)膨隆或增生的范圍,骨面有無臺階狀改變及異?;顒拥取?/P>

  探診:頜面部有瘺管、竇道時,應(yīng)進行探診檢查,了解其深度、方向,是否貫通口腔,能否觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時楞在瘺管內(nèi)注入染色劑(如亞藍)或行瘺道造影,以進一步明確其走向。

 ?。ǘ┛谇卉浗M織

  口腔軟組織的檢查應(yīng)包括口唇、頰、腭、舌及口底等部位。

  唇頰:唇紅的顏色和彈性,有無鱗屑、皸裂,與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側(cè)口角是否對稱,有無唇部過度緊張或增大。頰部腮腺導(dǎo)管開口處有無紅腫,導(dǎo)管有無條束狀改變。唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍,應(yīng)認真檢查記錄其數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、表面假膜的性質(zhì),基底部有無浸潤性硬結(jié),有無明顯觸痛,觸之是否易出血等。需要時,應(yīng)對腮腺導(dǎo)管作探診檢查。

  腭:注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫塊或腫脹屬性質(zhì)的病損,應(yīng)進行觸診,以判別甚性質(zhì)和范圍。對有重鼻音者或腭裂語音,而腭部未發(fā)現(xiàn)有缺損的患者,應(yīng)檢查軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運動,有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等。對發(fā)生于硬腭中央之骨性腫塊,應(yīng)與腭隆突鑒別。

  舌:注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態(tài),舌的大小等,注意舌系帶位置,舌向上、向前運動是否受限或偏向一側(cè)。對舌肌病變及潰瘍應(yīng)行觸診,以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應(yīng)記錄其前后位置及與中線的關(guān)系。舌的疾患可分發(fā)育性、創(chuàng)傷性、內(nèi)分泌性和腫瘤性等,在檢查時應(yīng)注意鑒別。對某些舌病,必需進行舌味覺功能檢查。

  口底:指舌腹以下和兩側(cè)下頜骨體之間的口腔底部??诘讬z查同樣要注意黏膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應(yīng)雙手口內(nèi)外同時進行,注意口底區(qū)有無腫塊或硬結(jié),頜下腺導(dǎo)管有無條束狀改變,是否觸及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石。口底的軟性腫脹,可為囊腫或脈管性腫瘤所致;硬而固定的腫塊,可因舌下腺炎癥或腫瘤引起。近期的硬結(jié)和腫脹,伴有炎癥和觸痛者,要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤,常以惡性多見,必要時應(yīng)結(jié)合z組織病理學(xué)檢查。

 ?。ㄈ┫严?/P>

  涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查,其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大部分位于頜后凹內(nèi)。注意觀察兩側(cè)是否對稱,觸診治時應(yīng)同時檢查腮腺和頜下腺的導(dǎo)管,注意涎液的分泌情況。對腮腺的觸診,切勿用手指夾住腮腺提拉,以免將腺體誤認為腫塊。如有腫塊,應(yīng)記錄其大小、質(zhì)地、活動度、壓痛等情況。必要時應(yīng)行涎腺分泌功能的檢查。

 ?。ㄋ模╋D下頜關(guān)節(jié)

  顳下頜關(guān)節(jié)之髁狀突頸部為下頜骨的生長發(fā)育中心,對顳頜關(guān)節(jié)檢查時,應(yīng)注意顏面下1/3左右兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào),有無明顯縮短或增長,頦部中點是否居中。必要時應(yīng)對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量,并左右兩側(cè)比較。

 ?。?)顳頜關(guān)節(jié)的檢查以觸診為主,應(yīng)注意髁狀突的活動度,有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關(guān)系。關(guān)節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。

 ?。?)咀嚼肌檢查應(yīng)進行雙側(cè)肌肉質(zhì)地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關(guān)系的檢查。

 ?。?)下頜運動應(yīng)注意開口型是否正常,前后及側(cè)向運動兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運動時有無疼痛,張口有無受限。若張口受限,應(yīng)記錄其張口度,一般分為三度:

  輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指,約2~3cm.

  中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指,約1~2cm.

  重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指,約在1cm以內(nèi)。

  在下頜作任何方向運動時,均需注意有無彈響,并觀察其彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)。必要時,可輔以聽診器協(xié)助。

 ?。ㄎ澹補]關(guān)系檢查

  牙和[補]狀態(tài)的異常與顳頜關(guān)節(jié)疾病有密切關(guān)系,顳下頜關(guān)節(jié)病變,可導(dǎo)致牙、[補]關(guān)系異常。對[補]關(guān)系的檢查,應(yīng)注[補]曲線、[補]面有無磨損、是否有創(chuàng)傷等,異常[補]關(guān)系情況存在,還應(yīng)注意牙列缺失及修復(fù)情況。對某些頜骨正畸的病人、[補]關(guān)系尤其應(yīng)有準確、仔細的記錄。

  (六)   牙齒及牙周檢查

  牙齒和牙周的病變,與某些頜面部疾病有著密切的關(guān)系。牙源性腫瘤常可伴有牙齒數(shù)目的減少。牙髓的病變可引起頜骨的囊腫。而某些口腔軟組織和頜骨的病變,其早期癥狀可能是牙齒的松動、移位等。

  頜骨損傷的病人,對位于骨折線上的牙齒,如處理不當(dāng),可影響頜骨骨折的愈合。因此在牙體牙周的檢查過程中,應(yīng)注意以下幾點:

  (1)牙齒的數(shù)目、形態(tài)、排列和接觸關(guān)系,有無齲壞和變色等到。

  (2)牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死,齦黏膜有無瘺管和潰瘍。

 ?。?)牙齒齲洞的部位、深淺,有無穿髓、探痛等,可探及牙周袋的深淺。

 ?。?)患牙有無明顯叩痛,根尖區(qū)是否有壓痛。

  (5)牙齒有松動的臨床評估:頰舌向松動為1度,頰舌向及近遠中向松動為2度,頰舌、近遠中向及垂直向松動為3度。

 ?。ㄆ撸┛谇活M面頸畸形檢查

  有口腔頜面頸部先天性或后天性畸形者,除按口腔??茩z查要求外,應(yīng)參考整形外科病歷書寫要求,進行檢查及記錄。

  (八)頸部檢查

  除觀察頸部有無畸形、腫脹或腫塊等外,應(yīng)對病變區(qū)仔細確診,以了解病變的性質(zhì)、深度及與頸部重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

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