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婦科病歷——各專科病歷的書寫要點

2007-06-14 17:49 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  1.現(xiàn)病史

 ?。?)閉經(jīng):以往月經(jīng)情況,有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。

 ?。?)陰道流血:與月經(jīng)的關系、數(shù)量及持續(xù)時間。

  (3)腹痛:發(fā)病時間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關系、以往有無類似發(fā)作史。

  (4)腹部包塊:部位、增長速度,有無疼痛或壓痛,有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。

 ?。?)白帶:量、性質(zhì)、持續(xù)時間。[醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理]

  2.婚姻史

  結(jié)婚年齡、丈夫健康情況,不孕癥患者應詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。

  3.月經(jīng)史

  應較為詳細地記錄。

  4.生育史

  胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時間。

  5.體格檢查

 ?。?)腹部檢查:形態(tài),有無肌緊張、壓痛、反跳痛(尤其是下腹),有無腫塊(部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、壓痛)及移動性濁音。

  (2)婦科檢查:

  外陰:已產(chǎn)式還是未產(chǎn)式,發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道 口情況,有無贅生物、畸形。

  陰道:發(fā)育、粘膜情況,有無畸形、分泌物及出血(量、色、氣味),白帶及其性狀。

  宮頸:大小、質(zhì)地,是否光滑,有無裂痕、糜爛(輕、中、重度)、外翻、贅生物、舉痛。

  宮體:大小、形狀、位置、質(zhì)地、活動度、壓痛、畸形。

  附件:壓痛、腫塊大小、質(zhì)地、位置、活動度,左右兩側(cè)分別查明并記錄 .

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