近年來(lái)，筆者經(jīng)左鎖骨下或左鎖骨上途徑穿刺左鎖骨下靜脈，床邊緊急臨時(shí)心臟起搏治療42例嚴(yán)重緩慢性心律失?；蛐氖彝２颊?，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1.資料與方法

　　1.1　一般資料本組42例，其中男28例，女14例；年齡21~82歲，平均56.2歲。42例患者行左鎖骨下穿刺30例，左鎖骨上穿刺12例。其中急性心肌梗死18例，急性病毒性心肌炎2例，心肌病5例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征7例，房室傳導(dǎo)阻滯9例，藥物中毒1例。所有病例心室率≤40次/min和（或）R-R間期＞3.0s，均伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，阿-斯綜合征發(fā)作，使用藥物治療效果差，或發(fā)生心跳呼吸驟停。

　　1.2　操作方法床邊準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀?；颊呷∑脚P位，雙肩下垂，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)消毒術(shù)野并局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)從左鎖骨下或左鎖骨上穿刺靜脈，并置入血管擴(kuò)張鞘。在心電監(jiān)護(hù)下，從鞘管內(nèi)插入臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管，導(dǎo)管前端的自然彎頭指向左前方送入。電極導(dǎo)管送入20~25cm后，接通臨時(shí)起搏器，設(shè)置起搏頻率60~70次/min，輸出電流≤5mA，起搏電壓5V.邊推送導(dǎo)管邊觀察心電圖波形，直到起搏脈沖奪獲心室，此時(shí)電極導(dǎo)管深度在35cm左右。設(shè)置脈寬0.5cm測(cè)起搏閾值于1.5V以下，將輸出電壓調(diào)至起搏閾值的3~5倍，若起搏、感知功能良好，固定電極導(dǎo)管做恒定起搏。如一次插入不成功，可回撤并調(diào)整方向再插入，可反復(fù)多次調(diào)整，多可獲得成功。

　　2.結(jié)果

　　42例患者右心室起搏成功38例，從開(kāi)始穿刺到起搏成功1~10min，平均2.5min，起搏閾值≤2.0V，起搏未獲成功4例（包括1例穿刺失敗），成功率達(dá)90%以上。起搏成功患者血流動(dòng)力學(xué)均有明顯改善，阿-斯綜合征發(fā)作停止，33例患者意識(shí)恢復(fù)，9例患者因心跳停搏時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)生腦死亡；4例因病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯而安裝了埋藏式心臟起搏器，1例植入ICD.操作過(guò)程中有25例出現(xiàn)室早，4例出現(xiàn)短陣室速，迅速調(diào)整電極后均消失。起搏時(shí)間1~10天，平均4.3天，起搏期間有3例出現(xiàn)電極微脫位現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整恢復(fù)正常。42例均未發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎、大出血、氣胸及誤穿動(dòng)脈等嚴(yán)重并發(fā)癥，有3例發(fā)生穿刺局部感染，經(jīng)應(yīng)用抗生素及換藥治愈。

　　3.討論

　　在緊急情況下如患者病情嚴(yán)重，不允許搬動(dòng)或不易搬動(dòng)，床邊緊急心臟起搏就顯得尤為重要。起搏的方法有：（1）經(jīng)胸心內(nèi)直接穿刺起搏法；（2）體外心臟起搏法；（3）無(wú)透視下盲目靜脈插管法；（4）食管起搏法［1］。心內(nèi)直接穿刺起搏易引起嚴(yán)重并發(fā)癥而目前較少使用；體外心臟起搏雖然并發(fā)癥少，但需高電流輸出刺激，患者不容易接受，有時(shí)起搏效果差；食管起搏因食管電極與心室接觸相對(duì)困難，心室起搏常不可靠，對(duì)搶救心臟停搏患者不是首選方法；而無(wú)透視下盲目靜脈插管法即床邊緊急心臟臨時(shí)起搏是心內(nèi)膜起搏，如果操作熟練，起搏效果會(huì)比較好，但床邊緊急植入心臟臨時(shí)起搏器無(wú)X線透視，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，以免延誤搶救和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　置入起搏電極導(dǎo)管有多種靜脈可供選擇，經(jīng)左鎖骨下靜脈置入，因距心臟近，電極導(dǎo)管的自然彎曲可與鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右心房、右心室的解剖弧度相一致，易于進(jìn)入右心室，只要熟練掌握鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)，一般均能成功，且比較安全。本組42例中有41例穿刺成功，并直接用起搏脈沖定位，設(shè)置≤5mA的輸出電流，送入右心室適當(dāng)位置，即在心電監(jiān)護(hù)儀或體表心電圖上可以看到起搏成功，然后做適當(dāng)調(diào)整得到一個(gè)比較理想的閾值（≤1.5V）。此法簡(jiǎn)單，電極到位即可起搏，這種“帶電操作”并未引起嚴(yán)重心律失常，僅有4例出現(xiàn)一過(guò)性短陣室速，可能是由于導(dǎo)管通過(guò)三尖瓣或接觸右室流出道引起，及時(shí)調(diào)整電極即可消失［2］。

　　鎖骨上途徑較鎖骨下途徑更靠近心臟，相當(dāng)于鎖骨下靜脈的正上方與頸內(nèi)靜脈交匯處。在進(jìn)行心肺復(fù)蘇心臟按壓時(shí)，可不需停止心臟按壓，不影響其他搶救措施的施行，還可在穿刺成功后作為近心的靜脈通道給藥，所以在心肺復(fù)蘇術(shù)中，是建立大靜脈通道首選的穿刺途徑［3］。

　　由于手術(shù)在床邊進(jìn)行，無(wú)菌條件差，加之導(dǎo)線外露與體外起搏器相連，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作和定期局部換藥，同時(shí)適當(dāng)給予抗生素。靜脈鞘管應(yīng)退出靜脈，僅保留起搏電極導(dǎo)管，因鞘內(nèi)有血液或液體潴留易成為感染源，作為搶救靜脈通道時(shí)除外。本組有3例發(fā)生局部感染，經(jīng)應(yīng)用抗生素及換藥治愈，需引起重視。

　　本組42例中，38例右心室起搏成功，成功率達(dá)90%以上，手術(shù)時(shí)間在1~10min，平均2.5min，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。方法簡(jiǎn)便、速度快、電極位置較穩(wěn)定、感染并發(fā)癥少、不需限制肢體活動(dòng)、發(fā)生靜脈血栓栓塞并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，但由于臨時(shí)起搏導(dǎo)管頭端呈柱狀，沒(méi)有翼狀結(jié)構(gòu)，故臨時(shí)起搏導(dǎo)管不如永久性導(dǎo)管穩(wěn)固，如有微脫位、閾值增高，可通過(guò)體外調(diào)節(jié)增加起搏器輸出電壓和脈寬，即可恢復(fù)正常起搏。如電極移位，心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏，需要重新調(diào)整電極。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　床邊心臟起搏操作時(shí)應(yīng)注意以下5個(gè)問(wèn)題：（1）鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)不宜太靠近鎖骨下緣，以防送鞘管時(shí)困難。（2）當(dāng)誤穿鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)撤出針頭，局部按壓數(shù)分鐘以防出血。（3）穿刺時(shí)如有疼痛放射到手臂時(shí)，則可能是碰到臂叢神經(jīng)，要回撤針頭，以免損傷神經(jīng)。（4）當(dāng)電極送入長(zhǎng)度超過(guò)所測(cè)長(zhǎng)度過(guò)多時(shí)應(yīng)回撤導(dǎo)管，調(diào)整方向后重新送入至起搏心律呈現(xiàn)，以防電極送入頸靜脈。（5）切忌動(dòng)作粗暴，以免血管或心臟穿孔及導(dǎo)管打結(jié)［4］。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1.陳新。臨床心律失常-電生理和治療。北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，1588-1592。

　　2.臧仁迅。床邊緊急臨時(shí)心臟起搏成功30例體會(huì)。山東醫(yī)藥，2002，42：35。

　　3.陳練，智光。心血管病床旁操作技術(shù)。北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，150。

　　4.陳新，孫瑞龍，王方正。臨床心電生理學(xué)和心臟起搏。北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，813。