我科自2003年9月～2005年2月共收治重型顱腦損傷患者23例，昏迷時(shí)間14～55天。由于顱腦損傷患者傷后機(jī)體呈高度分解代謝狀態(tài)，增加了顱腦損傷患者的死亡率和病殘率。因此，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)失調(diào)是促進(jìn)顱腦損傷患者恢復(fù)的重要措施。我們用營(yíng)養(yǎng)支持療法，有效地改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，經(jīng)治療，23例患者全部康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

　　1.一般護(hù)理

　　1.1　防止誤吸將患者床頭抬高30°～40°，防止食物反流和誤吸。鼻飼前檢查胃管是否在咽部盤曲或脫出，用注射器抽吸胃液，確定胃管在胃內(nèi)方可鼻飼。

　　1.2　防止黏膜損傷留置胃管目的是便于及時(shí)給昏迷患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，減少反復(fù)插管給患者造成痛苦和鼻、咽部黏膜損傷。硅膠胃管留置時(shí)間在21～30天［1］，置管鼻腔每日滴液體石蠟，以減輕胃管與鼻黏膜的磨擦，防止其干燥潰爛。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　1.3　口腔護(hù)理每日行3次口腔護(hù)理，同時(shí)觀察口腔黏膜狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有散在的白色感染灶則說明有霉菌感染（須與潰瘍?cè)铊b別），可用2%碳酸氫鈉棉球和02%甲硝唑棉球交替擦洗口腔，每日3次，一般1周內(nèi)即可治愈。

　　1.4　用物消毒鼻飼用物應(yīng)嚴(yán)格清洗消毒，每日更換用物1次；鼻飼飲食應(yīng)當(dāng)日配制并在4℃冰箱內(nèi)存放。

　　2.胃腸道反應(yīng)的護(hù)理

　　2.1　惡心、嘔吐的護(hù)理常因鼻飼速度過快、量過大而引起惡心、嘔吐（需與顱內(nèi)壓增高引起的惡心、嘔吐相區(qū)別）。護(hù)理措施：（1）適當(dāng)減慢鼻飼注入速度，鼻飼量不可一次全量注入，可采用逐漸遞增的方式，最好用輸液泵24小時(shí)均勻輸入；（2）對(duì)顱內(nèi)壓增高引起的惡心、嘔吐，應(yīng)遵醫(yī)囑做相應(yīng)的處理。

　　2.2　腹瀉的護(hù)理發(fā)生腹瀉的原因有：（1）大量使用抗生素造成腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染；（2）注入液體過多，引起消化不良；（3）溶液中含脂肪過多，引起脂性腹瀉；（4）溶液溫度過低，刺激腸蠕動(dòng)加快；（5）灌注環(huán)節(jié)被污染。護(hù)理措施：（1）觀察并記錄糞便的性質(zhì)、顏色、量及次數(shù)，留取標(biāo)本送檢；（2）對(duì)因處理；合理使用抗生素，注入液體應(yīng)適量，減少鼻飼量及脂肪攝入量，保持溶液溫度38℃～40℃，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理，鼻飼飲食的配制過程中嚴(yán)防污染，必要時(shí)暫停鼻飼；（3）對(duì)腹瀉原因進(jìn)行評(píng)估，防止遺漏潛在的胃腸道疾?。唬?）保持肛門周圍皮膚清潔干燥，防止肛周皮膚炎癥；（5）如出現(xiàn)脫水癥狀可按醫(yī)囑補(bǔ)液。

　　2.3　便秘的護(hù)理病人應(yīng)用甘露醇脫水后，加之臥床時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減慢；多數(shù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方中的纖維素較少，長(zhǎng)期使用可致便秘。護(hù)理措施：（1）病情允許時(shí)，可在配方中增加富含纖維素的蔬菜和水果，或加入適量蜂蜜和香油，保證充分的水分供應(yīng)；（2）必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑或開塞露通便，也可用02%的肥皂水400ml行低壓灌腸；（3）并發(fā)痔出血或感染時(shí)應(yīng)做好局部護(hù)理；（4）老年病人因肛門括約肌松弛，加上大便干燥，往往灌腸效果不佳，必要時(shí)人工取便。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　2.4　食物反流的護(hù)理顱腦損傷病人均有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜出現(xiàn)水腫，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃內(nèi)容物潴留過多引起食物反流；賁門閉鎖不全；腹壓增高等引起食物反流。護(hù)理措施：（1）每次輸注溶液前先抽吸胃內(nèi)容物，若殘留量超過100ml則提示胃潴留，需延長(zhǎng)輸注間隔時(shí)間或行胃負(fù)壓引流，可加服胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃排空；（2）氣管切開病人在鼻飼前吸凈氣道痰液，鼻飼后進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰，吸氮時(shí)動(dòng)作要輕柔，吸氮管插入不宜過深，避免嗆咳，吸痰后數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣；（3）出現(xiàn)反流時(shí)盡快吸凈氣道和口鼻腔內(nèi)的反流物，暫停鼻飼，記錄反流理，做好口腔護(hù)理；（4）翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，以免搬動(dòng)病人時(shí)引起食物反流；（5）老年病人由于消化器官退行性改變，消化能力下降，肌肉松弛，更容易出現(xiàn)反流，臨床上應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。

　　2.5　消化道出血的護(hù)理主要表現(xiàn)為胃管內(nèi)抽出咖啡色液體，解柏油樣便，嚴(yán)重者血壓下降并出現(xiàn)休克。護(hù)理措施：（1）密切觀察出血量及脈搏、血壓等，并將病情變化情況隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）吸出胃內(nèi)容物，減少胃內(nèi)容物對(duì)胃黏膜的刺激；（3）用冰鹽水洗胃，必要時(shí)加入去甲腎上腺素；（4）胃管內(nèi)灌注氫氧化鋁凝膠，保護(hù)胃黏膜；（5）胃管內(nèi)灌注制酸劑和止血藥物。

　　3.并發(fā)癥及其護(hù)理

　　3.1　高糖血癥顱腦損傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素分泌增多，代謝加快，血糖升高。護(hù)理措施：（1）可補(bǔ)充胰島素或改用低糖飲食或服用降糖藥；（2）降低輸注速度和溶液濃度；（3）靜脈輸入胰島素時(shí)嚴(yán)格掌握滴速和濃度，每500ml液體中不超過12U，滴速每分鐘控制在60滴以內(nèi)；（4）掌握血糖、尿糖正確的測(cè)量方法，避免各種影響因素。

　　3.2　低血糖多發(fā)生于長(zhǎng)期鼻飼飲食而突然停止者。護(hù)理措施：對(duì)長(zhǎng)期鼻飼高糖流質(zhì)飲食的患者，需要停止時(shí)應(yīng)逐漸減量或以其他方式加以補(bǔ)充，防止低血糖發(fā)生。

　　3.3　低鈉血癥和低鉀血癥顱腦損傷初期大劑量使用利尿脫水劑易引起低血鈉、低血鉀。護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察患者癥狀，監(jiān)測(cè)血液生化，及時(shí)預(yù)防和糾正低血鈉和低血鉀。

　　4.機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理

　　4.1　脫管、管腔堵塞插胃管后在出口處做一標(biāo)記，如脫管少于10cm，可將原管再送入，確定胃管在胃內(nèi)后鼻飼；發(fā)生堵管時(shí)應(yīng)在每次鼻飼后，用30～50ml溫開水沖洗鼻飼管；喂藥時(shí)，將藥片研碎溶解后注入，盡量避免將藥物與營(yíng)養(yǎng)液混在一起。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　4.2　誤吸的護(hù)理誤吸時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)頭低足高位，吸凈氣道內(nèi)的吸入物，抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流［2］。

　　5.體會(huì)

　　營(yíng)養(yǎng)支持一般分為胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（即靜脈營(yíng)養(yǎng)），或兩者結(jié)合分階段應(yīng)用。胃腸外營(yíng)養(yǎng)往往不能滿足顱腦損傷后的能量高消耗。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、符合生理需求的特點(diǎn)，可促進(jìn)腸腺分泌，增強(qiáng)腸道免疫功能，還可改善局部胃腸黏膜血流量，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，中和胃酸，保護(hù)胃黏膜，防止發(fā)生菌群失調(diào)和應(yīng)激性潰瘍，增加胰島素分泌，減輕腦細(xì)胞損傷及水腫。因此，筆者認(rèn)為，顱腦損傷患者首先選擇經(jīng)鼻飼提供營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)注意預(yù)防各種并發(fā)癥。本組采用營(yíng)養(yǎng)支持療法、有效的促進(jìn)了患者的康復(fù)。

　　參考文獻(xiàn)：

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