初冬清晨，糖尿病患者老李跟著擁擠冗長的掛號隊伍艱難地往前挪步，排個把小時隊搶個專家號、開幾盒藥，這已成為他每個月疲于應對卻不得不做的“規(guī)定動作”。

如何給“老李們”一個輕松、方便、高效的看病方案，是上海眼下正在思考的命題。根據(jù)國務院衛(wèi)生“十三五”規(guī)劃，我國將重點建設分級診療新型就醫(yī)模式。要改變一張醫(yī)保卡跑遍全上海“想看就看”的現(xiàn)狀，上海必須解除市民后顧之憂、醫(yī)療資源不足等各方面的阻力？調(diào)查全市首批試點分級診療改革的閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)-在這里，一場“啃硬骨頭”攻堅戰(zhàn)已開始半年。

制度設計也要有溫度

“血糖沒控制好，調(diào)整了藥量還是反復，轉(zhuǎn)診吧。”小張醫(yī)生在轉(zhuǎn)診單的“專家門診”一欄打了勾。病人沈珍娣帶著這張單子來到兩公里之外的仁濟醫(yī)院南院，在雙向轉(zhuǎn)診服務臺掛號后，拿到了一個比較前面的號。

“從浦江社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診過來的病人，有專窗掛號，掛號費減免一半，候診排隊時優(yōu)先照顧幾個號。”仁濟南院常務副書記程華豐說，針對社區(qū)簽約病人，目前已經(jīng)實現(xiàn)了門診、檢查和住院的全預約快捷通道。

面積達103平方公里的浦江鎮(zhèn)聚集了幾個大型居住區(qū)，常住人口已達35萬。隨著大量人口導入，浦江社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務量每年增長15-20%.按照閔行區(qū)的分級診療試點方案，居民和社區(qū)家庭醫(yī)生簽約后，如果愿意首診在社區(qū)、根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)診到區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院仁濟南院，那么不僅看病、配藥、住院能享受綠色通道，掛專家號能優(yōu)先預留，而且費用也節(jié)省。

“方案很好，但是預留的專家號能否真正滿足病人需求？”小張醫(yī)生有自己的擔憂。事實上，從今年上半年起，一些區(qū)縣就在局部區(qū)域試點小范圍的分級診療，但無不遭遇實際困難：盡管社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院簽下協(xié)議約定了預留專家門診號的具體數(shù)量，但社區(qū)最終分到的大多是冷門科室號源，患者亟需的科室專家號仍然一號難求，有的家庭醫(yī)生不得不到網(wǎng)上去幫病人“秒殺”搶號。

“基本能保證每個專家預留5%的號源。”仁濟南院副院長沈潔打消了小張的疑慮。按照每天在專家門診出診醫(yī)生的接診數(shù)量，預留出5%號源專供給浦江社區(qū)的病人，沈潔說，很多專家在仁濟東院很緊張，但到了南院，浦江的居民基本都能約得到。“實踐下來真的好用，一般在醫(yī)生工作平臺上就能完成預約，就算某個專家太熱門網(wǎng)上沒號了，我們還可以在紙質(zhì)預約單上提申請。”小張醫(yī)生表示，還有一層機制保證，根據(jù)社區(qū)居民患病最集中的病種，仁濟南院的呼吸、老年、骨科和腎臟科專家每月分別會在浦江社區(qū)衛(wèi)生服務中心開出專病教學門診，除了現(xiàn)場坐診和帶教社區(qū)醫(yī)生，還可以現(xiàn)場為居民預約門診醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理。“制度上的壁壘打通了，居民覺得在社區(qū)看病沒有后顧之憂，需要看專家和住院，找家庭醫(yī)生就能全搞定。”浦江社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任李志勇說，目前浦江社區(qū)戶籍居民的家庭醫(yī)生簽約率已經(jīng)超過95%，自7月起，已經(jīng)有58個病人通過分級診療通道轉(zhuǎn)診到仁濟南院的專病專家門診或者住院治療。

“社區(qū)開轉(zhuǎn)診單讓我去大醫(yī)院拍片，結(jié)果到了那家醫(yī)院，還要我重新掛號。”這是老李此前在市區(qū)嘗試轉(zhuǎn)診時碰到的問題，對于大多數(shù)收入不高的老人而言，多一次掛號就多一份負擔。“我們在做制度設計時，必須充分考慮到群眾的切身需求，讓制度也有溫度。”閔行區(qū)衛(wèi)計委主任黃陶承表示，目前浦江的方案是，社區(qū)病人需要做CT和磁共振，持轉(zhuǎn)診單到仁濟南院放射科，無需掛號和預約直接做檢查，流程簡單且不增加病人額外負擔。

上海GP和美國一樣嗎

“上海的GP（家庭醫(yī)生）和美國一個水準嗎？”留學歸國后在華僑城買了房的趙嘉在美國工作10年，看病都是先找家庭醫(yī)生首診，可回到上海卻對分級診療制度不太放心。老百姓（603883，股吧）不信任基層的服務和技術能力，這是預料中的改革阻力。黃陶承說，閔行正在努力建立一整套的機制實行全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，讓社區(qū)“健康守門人”能守得住門，讓百姓愿意來社區(qū)，來了能放心。

從下個月起，小張醫(yī)生將暫時離開他的全科醫(yī)生崗位，前往仁濟南院內(nèi)分泌科接受整整2個月的專業(yè)進修，而此前他已經(jīng)上了6堂由仁濟南院內(nèi)分泌科主任親自教學的培訓課。“糖尿病是社區(qū)老人中發(fā)生最多的慢性病，經(jīng)過這種系統(tǒng)化的培訓和進修，我們的醫(yī)生已經(jīng)能夠開展符合國家診療指南規(guī)范的診斷和用藥了。”李志勇說，除了高強度的專業(yè)學習，他們正在讓家庭醫(yī)生全程介入跟蹤轉(zhuǎn)診病人的整個治療過程。“針對每個轉(zhuǎn)診到仁濟南院住院的病人，我們會通知他對應的簽約家庭醫(yī)生去仁濟參加查房，深度了解病人的病情、治療方案和后續(xù)計劃。”李志勇說，諸如神經(jīng)內(nèi)科、骨科等病人，一旦在仁濟南院結(jié)束治療，社區(qū)馬上接手后期康復，全程無縫銜接。

“分級診療會減少我們的病人，甚至于醫(yī)療收入，但是作為公立醫(yī)院，扶持社區(qū)就是對公益性最好的體現(xiàn)。”仁濟南院副院長沈潔說，國際醫(yī)學（000516，股吧）界已經(jīng)越來越認識到“預防重于治療”的慢性病管理理念，而中國病人其實不太懂怎么看病，花太多錢在吃藥上，仁濟南院參與分級診療試點的一個理想是，建立一個地區(qū)性的長期慢性病管理架構，培養(yǎng)一批像美國一樣高質(zhì)量的GP，最終讓南院成為疑難雜癥病人會診中心。

全市分診改革進行時

事實上，仁濟南院的理想正是上海此輪改革的目標。我國醫(yī)療機構處于寶塔形結(jié)構，塔基是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，塔身是區(qū)級醫(yī)院，塔尖是三甲大醫(yī)院。原本80%的常見病應該在塔基和塔身解決，塔尖的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源應該解決20%的疑難危重患者，而現(xiàn)實的情況恰恰顛倒。作為全國首批試點分級診療制度改革的城市，上海亟需破解兩大瓶頸：病人對家庭醫(yī)生的成見、一張卡隨地隨意就診的無序習慣?，F(xiàn)階段，由于這兩方面原因，大醫(yī)院病人越來越多、看病越來越難、醫(yī)療資源越來越緊張，醫(yī)患雙方都陷入一種“囚徒的困境”。而解開這個結(jié)的突破口，或許就在于分級診療-按照疾病的輕重緩急和治療難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同的疾病的治療。

按照上海市分級診療推進計劃，今年閔行、徐匯將先后開展試點。目前，經(jīng)市綜合改革試點評審，閔行13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心正式啟動分級診療組合簽約、預約轉(zhuǎn)診、延長處方、家庭醫(yī)生管理費用等綜合改革措施。截至12月初，共簽約578人，預約轉(zhuǎn)診1640人次。除仁濟南院外，中山、華山和六院也將先后納入社區(qū)分診試點。到2017年，上海將在全市逐步完善分級診療制度。