冠心病的外科治療

冠心病的手術(shù)治療主要包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，心臟移植及某些心肌梗死并發(fā)癥(如室壁瘤，心臟破裂和乳頭肌功能不全等)的外科治療。

(1)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)：近20多年來冠心病外科治療進(jìn)展迅速，

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))的開展，為廣大缺血病性的心臟病病人帶來了福音，它通過將移植血管繞過冠狀動(dòng)脈狹窄部位與其近端吻合可以達(dá)到立即恢復(fù)和(或)增加缺血心肌的血流量有效地降低心絞痛的發(fā)生率，緩解癥狀，改善心臟功能提高生活質(zhì)量。

①病例選擇：

A.手術(shù)適應(yīng)證：心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解而影響工作和生活，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄，以及心肌梗死后某些嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)證。

a.心絞痛：經(jīng)內(nèi)科治療：心絞痛不能緩解應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)主干或主要分支70%以上狹窄，其遠(yuǎn)端通暢者視為搭橋的適應(yīng)證。左冠狀動(dòng)脈主干重度狹窄者容易猝死應(yīng)急診手術(shù)。前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈二者以上重要狹窄者，即使心絞痛不重也應(yīng)視為“搭橋”的適應(yīng)證。

b.急性心肌梗死：急性心肌梗死后6h內(nèi)急診“搭橋”可以改善梗死區(qū)心肌血運(yùn)，縮小壞死區(qū)的手術(shù)危險(xiǎn)性已接近擇期性手術(shù)。

急性心肌梗死并心源性休克，首先藥物治療或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，增加冠狀動(dòng)脈灌注減少心肌壞死，爭取時(shí)間進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，然后進(jìn)行急診“搭橋”。

c.心肌梗死后心絞痛：心肌梗死后繼續(xù)出現(xiàn)有心絞痛，說明又有新的心肌缺血區(qū)應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，若發(fā)現(xiàn)其主干或主要分支明顯狹窄者，也是“搭橋”的適應(yīng)證。

d.充血性心力衰竭：過去認(rèn)為心力衰竭是旁路手術(shù)的禁忌證，而目前認(rèn)識(shí)到手術(shù)能改善心肌收縮力但嚴(yán)重的心衰病人死亡率高故手術(shù)宜選擇較輕的進(jìn)行。

B.手術(shù)禁忌證：冠心病人有下列病癥的不宜進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植治療。

a.嚴(yán)重心肺功能不全者，如左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低(＜25%～35%)或左室舒張末壓增高[＞20～25mmHg(2.66～3.32kPa)]

b.冠狀動(dòng)脈彌漫性病變或狹窄遠(yuǎn)端側(cè)冠狀動(dòng)脈管徑＜1.5mm者。

c.腦血管后遺癥偏癱，糖尿病，肥胖癥和其他重要臟器嚴(yán)重病變者。

目前，隨著技術(shù)的熟練及臨床死亡率的降低手術(shù)適應(yīng)證已有擴(kuò)大的趨勢，對(duì)于30%～50%的狹窄也認(rèn)為有手術(shù)指征甚至對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化癥伴有血管痙攣引起的心絞痛也有手術(shù)治療者，在選擇病例上也放寬了尺度以便更多的病人利用這種方法提高生活質(zhì)量，恢復(fù)一定的工作能力。