2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師易出錯考點答疑——肺結(jié)核臨床表現(xiàn)/診斷/化療

2020-05-09 13:33 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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一、肺結(jié)核臨床表現(xiàn)有哪些？

1.癥狀常見有全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主，有空洞形成時，痰量增多，若合并細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。若病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時可有呼吸困難。少數(shù)青少年女性患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。

2.體征病變范圍較小時，肺部可無體征。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實變體征：觸診語音震顫增強、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細(xì)濕啰音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。有結(jié)核性風(fēng)濕癥者，可間歇在四肢大關(guān)節(jié)附近有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。

二、肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷有哪些？

肺結(jié)核診斷

(1)診斷方法

1）病史和癥狀體征，癥狀體征對肺結(jié)核的診斷沒有特異性，但與肺結(jié)核患者的接觸史，尤其是接觸時間、接觸密切程度等對診斷有一定意義。

2）影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法。肺結(jié)核病病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。胸部CT能比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)、能更清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，以及進展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化、更能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大。

3）痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。

4）纖維支氣管鏡檢查：通常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。

5）結(jié)核菌素試驗。

（2）肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點：我國實施的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196～2017）如下。

1)原發(fā)型肺結(jié)核：包含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗多為強陽性，胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。

2）血行播散型肺結(jié)核：包含急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年。

3）繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。繼發(fā)型肺結(jié)核包括：①浸潤性肺結(jié)核，主要特點是滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。②空洞性肺結(jié)核，主要特點是臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等。③結(jié)核球，多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶。④干酪性肺炎，多發(fā)生在機體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進入肺內(nèi)而發(fā)生。痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。⑤纖維空洞性肺結(jié)核，纖維空洞性肺結(jié)核的特點是病程長，反復(fù)進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。

4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD(5U)強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變；⑦BALF檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備①?⑥條中3項或⑦?⑧條中任何1項可確診。

鑒別診斷

（1）肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯。胸部X線片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1?2周左右陰影有明顯吸收。

（2）慢性阻塞性肺疾?。憾啾憩F(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

（3）支氣管擴張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者胸部X線片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，胸部CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。

（4）肺癌：肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消痩等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。痰脫落細(xì)胞和痰菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

（5）肺膿腫：多有高熱、咳大量膿臭痰，胸部X線片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。

三、肺結(jié)核化療原則和化療方案有哪些？

1.化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。

（1）早期：對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。

（2）規(guī)律：嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。

（3）全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。

（4）適量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。

（5）聯(lián)合：聯(lián)合用藥系指同時采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。

2.常用的化療方案

（1）初治涂陽肺結(jié)核治療方案：含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。分為每日和間歇用藥方案兩種，每日用藥方案是：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR。間歇用藥方案是：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案：包括每日用藥和間歇用藥兩種方案。每日用藥方案是：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，4?6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個月。簡寫為：2HRZSE/4?6HRE。間歇用藥方案是：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個月。簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。

（3）初治涂陰肺結(jié)核治療方案：每日用藥方案是：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，頓服，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZ/4HR。間歇用藥方案是：①強化期：異煙胼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為：2H3R3Z3/4H3R3。