糖尿病的治療-2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)考點與試題

2021-01-15 16:19 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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糖尿病的治療

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】糖尿病的治療

1.綜合防治原則：強(qiáng)調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療和治療措施個體化的原則。治療措施包括控制飲食，減輕和避免肥胖，適當(dāng)運動，戒煙，合理應(yīng)用降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等藥物。

2.口服降血糖藥物治療

（1）磺脲類

1）機(jī)制：促進(jìn)有功能的胰島β細(xì)胞釋放胰島素。

2）適應(yīng)證：主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者。

3）禁忌證：1型糖尿?。?型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或肝腎功能不全；哺乳期患者。

4）不良反應(yīng)：低血糖，肝腎功能損害，血細(xì)胞減少。

5）常用藥物：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列美脲（亞莫利）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）。

（2）格列奈類藥物

1）機(jī)制：作用機(jī)制與磺酰脲類藥物相似，但是作用短而快。

2）適應(yīng)證：主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者。

3）不良反應(yīng)：輕微低血糖，胃腸道反應(yīng)。

4）常用藥物：瑞格列奈、那格列奈。

（3）雙胍類

1）機(jī)制：增強(qiáng)組織對葡萄糖的利用。

2）適應(yīng)證：主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，尤其適合于肥胖的2型糖尿病患者。

3）禁忌證：同磺脲類；乳酸性酸中毒、嚴(yán)重缺氧、心衰。

4）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏、誘發(fā)乳酸性酸中毒。

5）常用藥物：二甲雙胍、苯乙雙胍。

（4）α-葡萄糖苷酶抑制藥

1）機(jī)制：降低小腸黏膜對糖類的吸收。

2）適應(yīng)證：主要適用于餐后血糖高的患者。

3）禁忌證：腸道疾病。

4）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。

5）常用藥物：阿卡波糖、伏格列波糖。

（5）噻唑烷二酮類

1）機(jī)制：胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗。

2）適應(yīng)證：主要適用于胰島素抵抗者。

3）禁忌證：嚴(yán)重和急性心衰。

4）不良反應(yīng)：體重增加、水腫等。

5）常用藥物：羅格列酮、吡格列酮。

（6）腸促胰島激素。

3.胰島素治療

（1）適應(yīng)證：①1型糖尿??；②2型糖尿病經(jīng)生活方式調(diào)整及口服降糖藥治療未達(dá)到控制目標(biāo)，HbA1c仍大于7.0%；③無明顯原因體重下降或消瘦；④任何類型糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷等急性并發(fā)癥；⑤妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；⑥合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外；⑦外科圍術(shù)期；⑧全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

（2）不良反應(yīng)：低血糖、過敏、水鈉潴留、視物模糊。

（3）經(jīng)過治療，有時清晨空腹血糖仍然高的原因有：

1）黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，機(jī)制為胰島素拮抗激素分泌增多。

2）Somogyi效應(yīng)：夜間曾有未被察覺的低血糖，導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。

3）夜間胰島素作用不足。

【進(jìn)階攻略】

糖尿病治療為重中之重，必須重點掌握。包括各種治療手段的適應(yīng)證、禁忌證。

考糖尿病的題只要提到身高、體重，就說的是肥胖，基本就可以確定選雙胍類。

磺脲類藥物的不良反應(yīng)是低血糖。以及黎明現(xiàn)象和Somogyi效應(yīng)都必須牢牢記住?？荚囶}型多樣化，每年約考2——3題。

【易錯易混辨析】

Somogyi效應(yīng)：早晨血糖高，黎明前有低血糖，后來高了。

黎明現(xiàn)象：只有早晨血糖高，其它時間都正常。

用夜間多次測血糖就可以鑒別以上兩點。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.易引起嚴(yán)重低血糖不良反應(yīng)的口服降糖藥是

A.磺脲類口服降糖藥

B.雙胍類口服降糖藥

C.α-葡萄糖苷酶抑制劑

D.餐時血糖調(diào)節(jié)劑

E.胰島素增敏劑

2.糖尿病病人最基礎(chǔ)的治療措施是

A.飲食治療

B.適當(dāng)體育鍛煉

C.雙胍類降血糖藥

D.磺脲類降血糖藥

E.胰島素

3.確定Somogyi或黎明現(xiàn)象最有意義的檢查是

A.測定空腹血糖

B.測定餐后血糖

C.測定夜間血糖

D.測定糖化血紅蛋白

E.口服葡萄糖耐量試驗

4.對腎功能不全患者較為安全的降糖藥

A.甲苯磺丁脲

B.氯磺丙脲

C.格列喹酮

D.格列本脲

E.格列齊特

二、A2型選擇題

1.女性，55歲，體重76kg，身高160cm。因多飲、多尿確診為2型糖尿病。經(jīng)飲食治療和運動鍛煉，2個月后空腹血糖為8.8mmol/L，餐后2小時血糖13.0mmol/L，進(jìn)一步治療應(yīng)選擇

A.加磺脲類降血糖藥物

B.加雙胍類降血糖藥物

C.加胰島素治療

D.加口服降血糖藥和胰島素

E.維持原飲食治療和運動

三、A3/4型選擇題

女，48歲，近1個月感口渴，飲水量增至每天2000ml，身高156cm，體重71kg，空腹血糖180mg/dl（10.0mmol/L），餐后血糖252mg/dl（14.0mmol/L），系初次發(fā)現(xiàn)血糖高，過去無糖尿病史。

1.給患者的治療建議是

A.飲食及運動治療

B.雙胍類降血糖藥

C.磺脲類降血糖藥

D.α-葡萄糖苷酶抑制劑

E.胰島素

2.按以上建議治療3個月后空腹血糖163mg/dl（8.6mmol/L），餐后血糖225mg/dl（12.5mmol/L），進(jìn)一步治療建議

A.氯磺丙脲

B.格列齊特

C.二甲雙胍

D.阿卡波糖

E.胰島素

3.4年后該患者被發(fā)現(xiàn)有浸潤型肺結(jié)核，降血糖治療宜

A.原降血糖藥增加劑量

B.改用降血糖作用更強(qiáng)的口服降血糖藥

C.增加一種口服降血糖藥

D.雙胍類、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合使用

E.胰島素治療

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】磺脲類口服降糖藥誘發(fā)低血糖的概率高于其他口服降糖藥，可能與該類藥物的半衰期較長有關(guān)，從而增加了低血糖反應(yīng)的機(jī)會。其次，長期使用磺脲類口服降糖藥刺激胰島素分泌可引起高胰島素血癥，并有使體重增加的傾向。此外還有惡心、嘔吐、消化不良、肝功能損害、粒細(xì)胞減少、皮疹等。

2.A

【答案解析】飲食治療是糖尿病一項重要的基礎(chǔ)治療措施。對1型糖尿病患者來說，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排等基礎(chǔ)上配合胰島素的治療有利于控制高血糖和防止低血糖的發(fā)生。對2型糖尿病患者，尤其是肥胖和超重患者，飲食治療有助于減輕體重、改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓等情況。

3.C

【答案解析】黎明現(xiàn)象指夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長激素等胰島素對抗激素分泌增多所致。Somogyi效應(yīng)指夜間有低血糖發(fā)生，但未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致體內(nèi)升血糖激素分泌增多，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。夜間多次測血糖有助于鑒別早晨低血糖原因。測定空腹血糖、餐后血糖、口服葡萄糖耐量試驗均為糖尿病的診斷檢查。

4.C

【答案解析】格列喹酮（C項）的代謝產(chǎn)物由膽汁入腸道，很少經(jīng)過腎排泄，因而對合并腎功能不全的患者較為安全。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】該女性病人體重76kg，身高160cm，計算體重指數(shù)=體重（kg）/身高（cm）2，該病人是29.7，屬超重，對肥胖的2型糖尿病一般首選雙胍類降糖藥物，因其能降低過高的血糖，降低體重，不增加胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降血糖作用，而硫脲類降糖藥物對一些肥胖的2型糖尿病常無效。該病人目前尚無應(yīng)用胰島素的指征，而僅維持原飲食治療和運動不能有效控制血糖，所以選B。

三、A3/4型選擇題

1.A

2.C

3.E

【答案解析】根據(jù)患者年齡、體征及實驗室檢查，可診斷為2型糖尿病，首先給予飲食及運動治療。患者經(jīng)飲食、運動治療血糖控制不佳，應(yīng)用降糖藥物，患者體重指數(shù)29.2，超重，首選雙胍類降糖藥。4年后發(fā)現(xiàn)患浸潤型肺結(jié)核，宜用胰島素治療。糖尿病合并感染為應(yīng)用胰島素治療的適應(yīng)證。

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