食管切除術(shù)一直為大型外科手術(shù)，并發(fā)癥和死亡率高于其他手術(shù)。因此，當(dāng)代食管癌的外科治療策略也對麻醉提出了更高的要求，其中許多問題需要食管外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同關(guān)注。

一、術(shù)中呼吸道管理與術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生

食管切除術(shù)的常見致命性并發(fā)癥為呼吸道并發(fā)癥，包括肺不張、吸人性肺炎、肺部感染、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征。主要危險(xiǎn)因素包括年齡、術(shù)前功能狀態(tài)評分、術(shù)前肺功能指標(biāo)、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)前呼吸循環(huán)系統(tǒng)合并癥及術(shù)中呼吸循環(huán)的穩(wěn)定狀態(tài)等醫(yī)學(xué)∣教育網(wǎng)搜集整理。

1．單肺通氣--病理生理變化及通氣策略：肺臟在生理狀態(tài)下通氣／血流（簡稱V/Q）呈空間性分布，通氣依血流灌注由中心向外周梯度變化，無論何種體位，V/Q均能匹配良好。然而，食管癌手術(shù)時(shí)需依賴單肺通氣(one-lungventilation，OLV)實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)肺萎陷以顯露手術(shù)野。

此時(shí)，V/Q匹配必然發(fā)生改變，由此可引發(fā)一系列全身與局部的病理生理變化。根據(jù)病理生理學(xué)的機(jī)制，將肺萎陷分為壓縮性肺不張及吸收性肺不張。壓縮性肺不張形成條件包括麻醉誘導(dǎo)致膈肌運(yùn)動減弱，肺臟及腹腔臟器在重力作用下擠壓而成，通常迅速形成，此時(shí)由于肺泡腔內(nèi)尚殘存氣體，較易復(fù)張，復(fù)張壓力僅需10-12cmH2O。

吸收性肺不張則較為遲緩，常于低潮氣量并吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(fractionofinspirationO2，F(xiàn)i02)1．0有關(guān)。通常低v/Q區(qū)域的肺泡僅由吸人性氣體維持?jǐn)U張狀態(tài)，血流灌注加速氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)，速度遠(yuǎn)快于由上呼吸道進(jìn)入肺泡的速度。由于氧氣快速彌散能力及跨膜壓力梯度，最終導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體被“吸光”繼而萎陷。肺復(fù)張較為困難，需要正壓力達(dá)30-35cmH2O。

盡管當(dāng)今術(shù)中缺氧發(fā)生率已明顯降低，但無論何種體位，術(shù)中缺氧仍始終伴隨著胸外科手術(shù)。傳統(tǒng)觀念主張，應(yīng)用純氧預(yù)防并緩解OLV期間缺氧，最大限度地維持通氣肺的血流灌注，進(jìn)而改善外周組織氧合。FiO2升高可導(dǎo)致吸收性肺不張，但FiO2過低則又會引發(fā)急性肺損傷(acutelunginjury，ALI)。

雖然食管癌根治術(shù)麻醉OLV期間缺氧導(dǎo)致ALI的機(jī)制尚不明確，但FiO2等于或低于0.6通常被認(rèn)為具有良好的耐受性與安全性。OLV期間，通氣肺吸入高濃度氧氣可能導(dǎo)致氧自由基(reactiveoxygenspecies，ROS)及氮自由基(reaCtivenitrogenspeCies，RNS)釋放，損傷肺泡細(xì)胞并最終導(dǎo)致ALI。OLV后，通氣復(fù)張肺也可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，即缺血再灌注損傷。

此外，術(shù)中缺氧狀態(tài)和胃腸道缺血再灌注損傷可導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，進(jìn)而引發(fā)多器官功能衰竭綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的發(fā)生。機(jī)械通氣會破壞肺泡壁表面的蛋白聚糖層，激發(fā)促炎性因子（白介素6和白介素8）及抗炎性因子（白介素10和白介素1受體拮抗劑）釋放入血。肺泡灌洗液中，抗炎性因子濃度增加與急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)密切相關(guān)。

早在“多重打擊”理論提出時(shí)，就將OLV、菌血癥、誤吸和輸血等作為導(dǎo)致ALI的危險(xiǎn)因素。其中，潮氣量或機(jī)械通氣壓力過高可能是“首次”或“再次”重要打擊，故近年來，保護(hù)性肺通氣策略(protectivelungventilation，PLV)應(yīng)運(yùn)而生，并且逐漸取代傳統(tǒng)OLV。

PLV包括：最大潮氣量低于6ml/kg，吸氣相平臺壓力低于20cmH2O，聯(lián)合呼氣末正壓力(positiveend-expiratorypressure,PEEP)5-10cmH2O。麻醉過程中需要根據(jù)潮氣量/PEEP比例隨時(shí)調(diào)整PEEP值。此外，精確的氣管插管與滿意的肺隔離效果是減少ALI和低氧血癥的重要保障。雙腔支氣管插管、單側(cè)支氣管阻斷器及常規(guī)纖維支氣管鏡檢查有助于降低OLV期間低氧血癥的發(fā)生率。

Michelet等研究不同通氣策略對食管癌患者術(shù)后炎性因子水平的影響差異，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)OLV高潮氣量（9ml/kg）并呼氣末零壓力(zeroend-expiratorypressure，ZEEP)組與PLV低潮氣量(5ml/kg)并PEEP5cmH2O壓力組比較，PLV組患者OLV結(jié)束時(shí)及術(shù)后18h血清中白介素1、6和8水平較低，氧合情況更佳，而且術(shù)后機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間更短。目前，多數(shù)研究結(jié)果均推薦胸外科ALI高?；颊逴LV過程中采用PLV。鑒于胸外科手術(shù)患者均具有ALI風(fēng)險(xiǎn)，是否均應(yīng)選擇PLV尚存在爭論。

2．術(shù)前禁食禁水理念的更新：由Mendelson首先提出的“產(chǎn)科麻醉過程中發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸入肺”從而引發(fā)諸如呼吸困難、發(fā)紺及心動過速等類似急性呼吸衰竭表現(xiàn)的Mendelson綜合征的概念，距今已經(jīng)60余年。此理念對外科手術(shù)患者術(shù)前管理常規(guī)迄今都有著深遠(yuǎn)的影響，以致術(shù)前午夜后禁食禁水直至麻醉誘導(dǎo)開始的觀念，仍然根深蒂固。

術(shù)前較長時(shí)間的禁食禁水可m現(xiàn)以下問題：

(1)以饑餓為主要原因的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)：

(2)胃腸黏膜屏障的損傷，甚至細(xì)菌易位，從而引起腸源性肺部并發(fā)癥的發(fā)生。自Maltby等1986年報(bào)道術(shù)前2h囑患者飲清水不影響手術(shù)安全性以來，隨著研究的不斷深入，越來越多國家修改了麻醉規(guī)范。

目前，歐洲麻醉學(xué)會指南推薦，成人及兒童術(shù)晨可飲清水、無漿果汁、茶水或純咖啡（無添加奶制品）直至術(shù)前2h；進(jìn)固體食物直至術(shù)前6h，此外，已經(jīng)證實(shí)包括糖尿病患者在內(nèi)，術(shù)前飲用富含碳水化合物的飲料（主要為麥芽糊精）直至術(shù)前2h是安全可行的。我們的研究也證實(shí)，在胸部腫瘤外科術(shù)前飲用葡萄糖水還可緩解患者圍手術(shù)期的主觀不適，同時(shí)降低胰島素抵抗，改善患者的應(yīng)激與代謝狀態(tài)。

3．預(yù)防誤吸的策略：誤吸是造成術(shù)后并發(fā)癥的又一重要原因。研究證明，胸外科手術(shù)容易導(dǎo)致患者胃食管反流，從而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。食管癌手術(shù)由于對食管括約肌功能的干擾，術(shù)中及術(shù)后誤吸的概率更高。快速誘導(dǎo)麻醉、導(dǎo)管氣囊嚴(yán)密封閉氣道以及利用凝膠潤滑單腔或雙腔插管，均是降低誤吸的麻醉管理技術(shù)要點(diǎn)。此外，由于食管癌手術(shù)中常需要更改體位，搬動過程中氣管插管位置的改變也是導(dǎo)致誤吸的因素。

麻醉過程中持續(xù)性胃腸減壓可有效降低食管癌術(shù)中氣管胃酸誤吸的發(fā)生率。除術(shù)中反流造成的咽喉分泌物增多外，手術(shù)結(jié)束后由于麻醉的減淺，患者可出現(xiàn)屏氣與嗆咳和腹內(nèi)壓增高，也會引發(fā)反流。因此，拔管前后充分且反復(fù)地抽吸胃管及清除口咽部的分泌物，是至關(guān)重要的預(yù)防措施。

4．拔管時(shí)機(jī)的掌握：與其他氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣一樣，食管癌手術(shù)機(jī)械通氣相關(guān)危害包括氣壓傷、院內(nèi)獲得性肺炎及鎮(zhèn)靜藥物造成的咳嗽反射減弱，呼吸道自我清除能力的降低等，因此，在不影響手術(shù)治療的同時(shí)，術(shù)后早期拔管可降低呼吸道并發(fā)癥，具有實(shí)驗(yàn)及臨床依據(jù)。雖然目前尚缺乏明確統(tǒng)一的早期拔管定義，有在術(shù)后手術(shù)室內(nèi)立即拔管者，也有術(shù)后6-8h內(nèi)拔管者，但術(shù)后1h內(nèi)拔管近年來逐漸興起并成為主流。研究表明，術(shù)后早期拔管不僅安全可靠，而且還可明顯降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短ICU停留時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

二、麻醉手術(shù)中液體的管理與并發(fā)癥的發(fā)生

液體管理是食管癌外科麻醉的基礎(chǔ)與重點(diǎn)之一，與術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，雖然補(bǔ)液種類、總量及時(shí)機(jī)仍取決于麻醉醫(yī)生的主觀喜好，尚存在許多爭論，但應(yīng)該了解如下原則與病理生理變化。

1．血管內(nèi)皮屏障的保護(hù)：血管內(nèi)外液體交換均經(jīng)由血管內(nèi)皮屏障，其驅(qū)動力由Starling于1896年發(fā)現(xiàn)并成為現(xiàn)代微循環(huán)研究的基礎(chǔ)。血管微循環(huán)內(nèi)蛋白成分產(chǎn)生的膠體滲透壓與靜水壓相互作用，組織間隙中靜水壓與膠體滲透壓均較低，少量漏出的液體及蛋白經(jīng)淋巴系統(tǒng)返回循環(huán)。

鈉、鉀、氯離子及葡萄糖小分子可經(jīng)選擇性通道通過血管內(nèi)皮屏障：蛋白質(zhì)等大分子則通過囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)或內(nèi)皮微孔隙進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。液體轉(zhuǎn)運(yùn)方式分為兩類：Ⅰ類（生理性）特征是血管內(nèi)皮屏障完整，持續(xù)性地通過淋巴系統(tǒng)返回血管內(nèi)，因此避免了間質(zhì)水腫；Ⅱ類（病理性）特征是血管內(nèi)皮屏障破損或功能障礙，導(dǎo)致過度液體潴留形成間質(zhì)水腫。

血管內(nèi)皮層是由單層內(nèi)皮細(xì)胞及腔內(nèi)側(cè)被覆的多糖蛋白復(fù)合物組成，而后者形成了調(diào)控細(xì)胞或大分子轉(zhuǎn)移的第一道屏障。內(nèi)皮多糖蛋白復(fù)合物層(endothelialglycocalyxlayer，EGL)由膜結(jié)合糖蛋白、蛋白多糖及黏多糖構(gòu)成，而EGL與血管內(nèi)皮細(xì)胞組成了內(nèi)皮細(xì)胞表層(endothelialsurfacelayer，ESL)。

ESL僅厚0.4-1.2um，并與血漿形成動態(tài)平衡。ESL發(fā)揮生理功能依賴于血漿白蛋白水平。ESL破壞因素包括缺血-再灌注、缺氧-復(fù)氧、炎性因子及心房尿鈉肽：保護(hù)性因素包括七氟醚、氫化可的松及抗凝血酶。因此，術(shù)中麻醉應(yīng)避免破壞因素的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)保護(hù)性藥物的應(yīng)用。

2．傳統(tǒng)術(shù)中補(bǔ)液原則需要改變：術(shù)中補(bǔ)液旨在保證足夠的血容量以維持末梢組織的灌注及氧和。傳統(tǒng)觀念是術(shù)中輸人大量晶體液，可能的考慮為術(shù)前吞咽困難造成長期饑餓，術(shù)前長期禁食水或?qū)a藥所致低血容量，汗液、尿液失水及術(shù)中術(shù)野非顯性失水或稱“第三間隙”失水，這一理論在食管外科的發(fā)展過程中曾經(jīng)起到一定的作用。

但隨著學(xué)科的發(fā)展，食管癌術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充，瀉藥劑型的改變，手術(shù)技術(shù)的改善及“微創(chuàng)”手術(shù)理念的更新，這一大劑量補(bǔ)液的理論受到質(zhì)疑。此外，針對全身麻醉或硬膜外麻醉中誘發(fā)的低血壓，常采用補(bǔ)償性“自由”補(bǔ)液方式，也導(dǎo)致大量補(bǔ)液的泛濫。然而，研究證實(shí)，補(bǔ)液量對于麻醉相關(guān)低血壓并無改善，而應(yīng)以血管活性藥物治療為宜。

3．第三間隙的概念需要糾正：“第三間隙”概念于20世紀(jì)60年代提出，認(rèn)為此“間隙”介于細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間，起初通過硫酸鹽示蹤劑研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后細(xì)胞外液丟失量與失血量不符，為解釋此現(xiàn)象提出了這一假設(shè)。“第三間隙”位置不明確，據(jù)推測包括術(shù)野創(chuàng)面或胃腸道的失水。術(shù)中大量靜脈補(bǔ)液并未引起術(shù)后多數(shù)患者體質(zhì)量增加，但并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，既往支持“第三間隙”存在的數(shù)據(jù)及方法學(xué)存在著嚴(yán)重缺陷。術(shù)中除大出血外，大量補(bǔ)液可能導(dǎo)致心房鈉尿肽釋放并破壞ESL，進(jìn)而引發(fā)間質(zhì)水腫，因此應(yīng)視為禁忌。

4．個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向液體的新原則：維持重要臟器及胃腸道黏膜灌注與供氧，同時(shí)避免肺及外周組織水腫，是人體一項(xiàng)極其復(fù)雜的生理機(jī)制，麻醉手術(shù)過程中如何維持這一平衡機(jī)制尤為重要。一方面，隱匿性低血容量、組織灌注不足可導(dǎo)致胃腸道低灌注，進(jìn)而使并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院日增加；另一方面，圍手術(shù)期過度補(bǔ)液則可能延遲胃腸道功能恢復(fù)、心臟負(fù)擔(dān)加重及呼吸道組織與功能損害，影響切口一吻合口愈合及凝血功能。

近年來，關(guān)于比較“自由”與“限制”性液體管理的優(yōu)劣頗具爭論。多數(shù)研究結(jié)果表明，“限制”性液體管理具有優(yōu)勢。胃腸外科圍手術(shù)期“限制”性液體管理有助于術(shù)后縮短胃腸道恢復(fù)時(shí)間，降低總死亡率，改善呼吸指標(biāo)。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)中輸注品體液過量可破壞小腸吻合口的穩(wěn)定性，提示補(bǔ)液過量對于吻合口功能與結(jié)構(gòu)有負(fù)面影響，進(jìn)而可導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directedtherapy，GDT)可能解決這一問題。

20世紀(jì)80年代GDT需依賴肺動脈插管(pulmonaryartercatheter，PAC)以監(jiān)測高?；颊邍中g(shù)期組織氧和情況，并通過超量供氧以期改善預(yù)后。初期效果差強(qiáng)人意，但是不久便發(fā)現(xiàn)PAC本身能增加并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，這一方法利用生理學(xué)優(yōu)化循環(huán)治療的優(yōu)勢也被抵消。

近年來，基于血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測新技術(shù)不斷涌現(xiàn)并發(fā)展，諸如食管多普勒監(jiān)測及動脈波形分析微創(chuàng)監(jiān)測方法備受關(guān)注（例如每搏量變異度、脈壓變異度）。鋰稀釋法測定心排血量(lithiumdilutioncardiacoutput，LiDCO)、脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量(pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PiCCO)及Flotrac／Vigileo系統(tǒng)均屬于波形分析微創(chuàng)監(jiān)測方法。

一項(xiàng)針對采用GDT能否改善高危手術(shù)患者預(yù)后的系統(tǒng)性回顧及薈萃分析共計(jì)29項(xiàng)臨床研究，選用包括PAC、LiDCO和PiCCO等各式血流動力學(xué)監(jiān)測方法，治療措施包括補(bǔ)液和強(qiáng)心治療，其結(jié)論：GDT可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。提示，液體的管理應(yīng)向GDT的方向發(fā)展。

三、術(shù)中麻醉平穩(wěn)與吻合口并發(fā)癥及“代食管”的血供

吻合口并發(fā)癥及代食管并發(fā)癥仍然是食管癌術(shù)后致死率最高的并發(fā)癥之一，影響這一致死性并發(fā)癥的原因很多，如手術(shù)技術(shù)是否合適，患者自身情況改善是否充分及是否應(yīng)用術(shù)前誘導(dǎo)治療等，但人們常疏忽了一個(gè)重要因素，即麻醉平穩(wěn)與吻合口及“代食管”并發(fā)癥的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道，食管癌根治術(shù)后頸部吻合口瘺發(fā)生率為15%-37%。胸腔內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率較低但病死率相對較高。

Briel等研究發(fā)現(xiàn)，393例食管癌患者中由于“管狀胃”缺血及吻合口瘺（發(fā)生率分別為9.2%及10.9%）所致術(shù)后住院死亡病例占總住院死亡例數(shù)的37%。由于“管狀胃”遠(yuǎn)端血供不良，容易引發(fā)吻合口周圍缺血。缺血是食管癌術(shù)后吻合口瘺的重要原因之一，所占比例為3%-25%。傷口周圍組織氧飽和度取決于周圍血管結(jié)構(gòu)、血管運(yùn)動調(diào)控及動脈-組織氧分壓梯度，而其中最重要的則是充分的血供保障。而這些因素均與術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、良好的組織灌注及氧和有著直接的關(guān)系。

Enestvedt等回顧了多種與麻醉相關(guān)的通過改善局部血供以降低吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的方法，值得外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生借鑒與考慮以將這一因素的負(fù)面影響降至最低：

(1)維持局部胃腸道血管張力的技術(shù)，例如胸部硬膜外鎮(zhèn)痛和前列腺素藥物；

(2)減少靜脈潴留，例如靜脈應(yīng)用硝酸甘油藥物和靜脈放血；

(3)升高吻合口周圍動靜脈壓力；

(4)管狀胃吻合前行缺血預(yù)處理，例如術(shù)前通過血管造影栓塞、外科或靜脈應(yīng)用血管活性藥物阻斷管狀胃的血供。

四、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛在減少術(shù)后并發(fā)癥中的特殊作用

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracicepiduralanalgesia，TEA)在食管癌外科麻醉中具有較好的鎮(zhèn)痛效果，能有效降低肺部并發(fā)癥，并且是探索中的臨床路徑的重要組成。

1．TEA有助于改善腸道血供：保障腸道血供對于維持腸道功能與黏膜屏障的完整性至關(guān)重要。雖然TEA對腸道血供的影響機(jī)制尚不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥及急性胰腺炎的動物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用TEA改善了黏膜毛細(xì)血管內(nèi)血流灌注。另一項(xiàng)食管癌外科麻醉研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性布比卡因TEA可增加吻合口周圍黏膜血供，并未增加術(shù)后心輸出量。因此，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，TEA有助于改善腸道血供。

2．TEA有助于促進(jìn)術(shù)后腸道蠕動：術(shù)后腸麻痹、腹腔感染及腸源性感染是重要的預(yù)后影響因素，而手術(shù)創(chuàng)傷刺激增加交感神經(jīng)張力，應(yīng)用全身性阿片類鎮(zhèn)痛藥和腸道神經(jīng)炎性反應(yīng)均可導(dǎo)致術(shù)后腸道蠕動遲滯。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，TEA可促進(jìn)術(shù)后腸麻痹的早期恢復(fù)。關(guān)于加速腸道蠕動恢復(fù)方面，僅用局部麻醉藥或聯(lián)合阿片類藥物行TEA明顯優(yōu)于全身性麻醉及僅用阿片類藥物行TEA。

術(shù)后早期腸蠕動恢復(fù)取決于優(yōu)效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、較少的阿片類用藥量及充分的交感神經(jīng)阻滯。近10年來，全身性利多卡因麻醉成為研究熱點(diǎn)，提示可改善術(shù)后腸蠕動并縮短術(shù)后住院日。一項(xiàng)比較TEA與全身性利多卡因麻醉的小樣本量的研究結(jié)果表明，無論結(jié)腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果還是腸蠕動恢復(fù)速度，TEA均優(yōu)于全身性利多卡因麻醉。

盡管微創(chuàng)外科技術(shù)方興未艾，但是TEA已受到了質(zhì)疑。有兩項(xiàng)腹腔鏡手術(shù)的研究結(jié)論認(rèn)為，TEA有助于腸蠕動恢復(fù)；但另一項(xiàng)則提示，TEA對腸蠕動恢復(fù)無影響。由于研究方案設(shè)計(jì)、TEA技術(shù)和手術(shù)操作不同，故無法對各研究數(shù)據(jù)組間進(jìn)行比較，但若僅以常規(guī)流程為標(biāo)準(zhǔn)，TEA在腸蠕動恢復(fù)方面確實(shí)占優(yōu)勢，而在快速康復(fù)方案中優(yōu)勢則未顯現(xiàn)。

3．TEA對吻合口血供及愈合的影響：雖然TEA對于吻合口血供及愈合的影響尚需要研究，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，TEA可以改善吻合口的血供，有助于吻合口的愈合。一項(xiàng)食管癌外科研究比較了麻醉1h和18h吻合口黏膜血供后，發(fā)現(xiàn)“管狀胃”離供血血管的位置越遠(yuǎn)，缺血情況越嚴(yán)重，提示TEA可改善吻合口周圍血供。

然而，TEA對吻合口愈合的影響也存在爭議。兩項(xiàng)大樣本量回顧性病例對照研究分別納入了259例多方式胃腸道吻合及400例直腸癌切除后吻合，結(jié)果提示，TEA并未對吻合口愈合產(chǎn)生影響。另外，近期一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，TEA可降低食管癌術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%。

4．TEA與肺部并發(fā)癥：盡管TEA在胸外科及腹部外科中均表現(xiàn)出滿意的鎮(zhèn)痛效果，但是仍僅局限于某些術(shù)式，其適用范圍并不廣泛。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示，TEA可降低術(shù)后肺炎發(fā)生率，原因可能與早期下床活動、阿片類藥物減量及促進(jìn)咳嗽排痰有關(guān)。另一項(xiàng)基于人群調(diào)查的大樣本量回顧性分析結(jié)果表明，TEA可有效降低中高?；颊咝g(shù)后死亡率。

5．TEA與腫瘤擴(kuò)散：由于術(shù)中操作可能增加腫瘤細(xì)胞全身播散風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，這引起了對于TEA或脊柱旁阻滯等局部麻醉能否影響惡性腫瘤長期預(yù)后的關(guān)注。4項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，TEA或脊柱旁阻滯可降低腫瘤復(fù)發(fā)率并改善預(yù)后。Gottschalk等對結(jié)腸癌患者進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，年齡因素可能決定了TEA對腫瘤復(fù)發(fā)的影響。deOliveira等研究發(fā)現(xiàn)，僅在術(shù)中應(yīng)用TEA時(shí)才能有效降低卵巢腫瘤復(fù)發(fā)率。

五、微創(chuàng)食管外科

自Cuschieri等于1992年完成第1例胸腔鏡食管切除術(shù)后，近20年來微創(chuàng)食管外科(minimallyinvasiveesophagectomy，MIE)逐漸在食管癌領(lǐng)域中推廣。MIE概念也包括完全腔鏡下手術(shù)、胸腔鏡或腹腔鏡與開放手術(shù)雜交等不同方式。以前有學(xué)者認(rèn)為，MIE需要麻醉時(shí)間更長，OLV時(shí)間也更久，患者術(shù)中體位多采用俯臥位以便于胸腔鏡下游離食管。這些均有可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

但隨著技術(shù)的改進(jìn)，腔鏡手術(shù)總體來說只要克服學(xué)習(xí)曲線，就能解決如上問題。Jarral等回顧總結(jié)既往關(guān)于MIE術(shù)中不同體位（側(cè)臥位對比俯臥位）的差異，除部分小樣本回顧性研究結(jié)果顯示俯臥位患者術(shù)中血氧及血流動力學(xué)指標(biāo)較好以外，目前尚缺乏隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

小結(jié)近年來，食管癌外科麻醉的研究熱點(diǎn)包括應(yīng)用OLV期間如何保護(hù)性通氣及預(yù)防誤吸、維持灌注壓、目標(biāo)導(dǎo)向液體管理和TEA等方式降低術(shù)后肺部并發(fā)癥并預(yù)防吻合口瘺等。提高食管癌外科療效需要胸外科與麻醉科醫(yī)師共同協(xié)作，因此，麻醉學(xué)方面的研究進(jìn)展也是胸外科醫(yī)師必須熟悉的領(lǐng)域。