內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第9期：

問題索引：

一、【問題】慢性心力衰竭的病理生理？

二、【問題】慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】慢性心力衰竭的診斷與鑒別診斷？

具體解答：

3.舒張功能不全大體上分兩大類:一種是主動(dòng)舒張功能障礙，如冠心病有明顯心肌缺血時(shí)，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙。另一類舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病時(shí)。

4.心肌損害和心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致上述的心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過程。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。

二、【問題】慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

分為左心衰竭（多見）、右心衰竭（較少見）和全心衰竭（多見）。

（一）左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）程度不同的呼吸困難:①勞力性呼吸困難:是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。②端坐呼吸:肺淤血達(dá)到一定的程度時(shí)，患者不能平臥。③夜間陣發(fā)性呼吸困難:患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。④急性肺水腫:是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

（4）少尿及腎功能損害癥狀。

2.體征

（1）肺部濕啰音:從局限于肺底部直至全肺。如取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。

（2）心臟體征:基礎(chǔ)心臟病固有體征、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

（二）右心衰竭以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）消化道癥狀:腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

（2）勞力性呼吸困難:單純性右心衰也均有明顯的呼吸困難。

2.體征

（1）水腫:心源性水腫具有下垂性、對稱性、凹陷性的特點(diǎn)。

（2）頸靜脈征:頸靜脈充盈或怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性、肝大、壓痛、晚期肝硬化、黃疸、腹水；可有胸腔積液，右側(cè)多見。

（3）心臟體征:基礎(chǔ)心臟病相應(yīng)體征、三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

（三）全心衰竭陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

三、【問題】慢性心力衰竭的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

1.支氣管哮喘多見青少年有過敏史；發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑?。血漿BNP水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有重要參考價(jià)值。

2.腎性水腫晨起發(fā)生，面部水腫，而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性，心源性水腫一般不出現(xiàn)顏面水腫。

3.肝硬化腹水伴下肢水腫非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

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