心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第12期：

問題索引：

一、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥有什么？

三、【問題】如何治療二尖瓣狹窄？

具體解答：

一、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）癥狀在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜1.5cm2）時有臨床癥狀。

1.呼吸困難為最常見的早期癥狀。常以運動、精神緊張、感染、妊娠或心房顫動為誘因，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至端坐呼吸。

2.咯血①大咯血，通常見于嚴重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰。③急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰。④肺梗死伴咯血為本癥晚期伴慢性心力衰竭時的并發(fā)癥。

3.咳嗽多在夜間或勞動后出現(xiàn)，可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關。

4.聲嘶較少見，由于擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

（二）體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

1.二尖瓣狹窄的心臟體征①視診心尖搏動正常或不明顯；②心尖區(qū)可聞第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失；③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導。?？捎|及舒張期震顫。竇性心律時，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，使雜音此時增強，心房顫動時，不再有雜音的舒張晚期增強。

2.肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征右心室擴大時可見心前區(qū)心尖搏動彌散，肺動脈高壓時P2亢進或伴分裂。當肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關閉不全時，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張早期吹風樣雜音，稱Graham-Steel雜音。右心室擴大伴相對性三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。

二、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥有什么？

【解答】并發(fā)癥

1.心房顫動房顫為二尖瓣狹窄最常見的心律失常，也是相對早期的常見并發(fā)癥。

2.急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴重并發(fā)癥?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。

3.血栓栓塞20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見，約占2/3。來源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4.右心衰竭為晚期常見并發(fā)癥。并發(fā)三尖瓣關閉不全時，可有難治性腹水。

5.感染性心內(nèi)膜炎單純二尖瓣狹窄并發(fā)本病者較少見，在瓣葉明顯鈣化或心房顫動患者更少發(fā)生。

6.肺部感染本病常有肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常誘發(fā)或加重心力衰竭。

三、【問題】如何治療二尖瓣狹窄？

【解答】（一）一般治療

1.有風濕活動者應給予抗風濕治療。特別重要的是預防風濕熱復發(fā)，一般應堅持至患者40歲甚至終生應用芐星青霉素120萬U，每月肌注1次。

2.預防感染性心內(nèi)膜炎。

3.無癥狀者避免劇烈體力活動，定期（6～12個月）復查。

4.呼吸困難者應減少體力活動，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。