心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第15期：

問題索引：

一、【問題】如何治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎？

二、【問題】擴張型心肌病的臨床表現(xiàn)和輔助檢查有什么？

三、【問題】如何治療擴張型心肌??？

具體解答：

一、【問題】如何治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎？

治療

（一）抗微生物藥物治療

為最重要的治療措施：用藥原則為：

①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療；

②足量用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌；

③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；

④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；

⑤已分離出病原微生物時，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素治療方案參考美國內(nèi)科學會提出的指南，當β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時都選擇慶大霉素，然而，在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星替代。

（二）外科治療

有嚴重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。

如果二尖瓣贅生物＞10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。

右心系統(tǒng)IE預后較好。復發(fā)的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物＞20mm時，必須手術(shù)治療。

三、【問題】如何治療擴張型心肌??？

治療措施

（一）病因

治療應(yīng)積極尋找病因，給予相應(yīng)的治療，如控制感染、嚴格限酒或戒酒、治療相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病或自身免疫病，糾正電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)失衡等。

（二）針對心力衰竭的藥物治療

1.ACEI或ARB的應(yīng)用 所有LVEF＜40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用ACEI，從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，滴定劑量和過程需個體化。

2.β受體拮抗劑 所有LVEF＜40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用β受體拮抗劑，包括卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用，需從小劑量開始，逐步加量，以達到目標劑量或最大耐受劑量。

3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 如依普利酮和螺內(nèi)酯，為保鉀利尿劑。

4.肼屈嗪和二硝酸異山梨酯 此兩種藥物合用可以作為ACEI和ARB不能耐受患者的替代。

5.伊伐雷定 是Ⅰf通道阻滯劑，它能減慢竇性心率，并不能減慢房顫時的心室率。

6.利尿劑的應(yīng)用 能有效改善胸悶、氣短和水腫等癥狀，通常從小劑量開始。

7.洋地黃 主要用于ACEI（ARB）、β受體拮抗劑、MRA治療后仍有癥狀，或者不能耐受β受體拮抗劑的患者，能有效改善癥狀，尤其用于減慢房顫心力衰竭患者的心室率。

（三）心力衰竭的心臟再同步化治療（CRT） 對一些重癥晚期患者，左室射血分數(shù)（LVEF）降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級，QRS增寬大于120毫秒，提示心室收縮不同步，可通過雙心室起搏器同步刺激左、右心室即心臟再同步化治療，通過調(diào)整左右心室收縮程序，改善心臟功能，緩解癥狀，有一定療效。

（四）心力衰竭其他治療 對長期嚴重心力衰竭，內(nèi)科治療無效的病例，可考慮進行心臟移植。在等待期如有條件可行左心機械輔助循環(huán)，以改善患者心臟功能。也有試行左室成形術(shù)，通過切除部分擴大的左心室同時置換二尖瓣，以減輕反流、改善心功能，但療效尚待肯定。

（五）抗凝治療 血栓栓塞是常見的并發(fā)癥，對于有房顫或已經(jīng)有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史的患者須長期華法林等抗凝治療。

（六）心律失常和心臟性猝死的防治 對房顫的治療可參考心律失常相關(guān)章節(jié)。置入心臟電復律除顫器（ICD）預防心臟猝死的適應(yīng)證包括：

①有持續(xù)性室速史；

②有室速、室顫導致的心跳驟停史；

③LVEF＜35%，NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級，預期生存時間＞1年，且有一定生活質(zhì)量。本病死亡原因多為心力衰竭、嚴重心律失常和猝死。

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