心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第2期：

問題索引：

【問題】

一、請(qǐng)總結(jié)竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)。

二、房顫如何治療？

三、請(qǐng)總結(jié)各型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)。

四、抗心律失常的藥物有哪些？

具體解答：

一、請(qǐng)總結(jié)竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)。

竇性心動(dòng)過速的心電圖特征：符合竇性心律的特征，頻率超過100次/分，一般小于180次/分。

竇性心動(dòng)過緩的心電圖特征：符合竇性心律的特征，頻率低于60次/分，一般在40～59次/分，常伴有竇性心律不齊（即不同PP間期的差異大于0.12秒）。

竇性停搏的心電圖特征：表現(xiàn)為一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無P波及QRS波，其長(zhǎng)間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長(zhǎng)間期后可見交界區(qū)或室性逸搏性心律。

房性期前收縮的心電圖特征：房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，其后代償間歇不完全。較早發(fā)生的房性期前收縮有時(shí)亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

房性心動(dòng)過速的心電圖特征：

①心房率通常為150～200次/分；

②P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；

③常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者亦屬常見，但心動(dòng)過速不受影響；

④P波之間的等電線仍存在（與心房撲動(dòng)時(shí)等電線消失不同）；

⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；

⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。

心房撲動(dòng)的心電圖特征：

①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Ⅵ導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250～300次/分。

②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房率為300次/分，未經(jīng)藥物治療時(shí)，心室率通常為150次/分（2：1房室傳導(dǎo)）。

③QRS波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波可增寬。

心房顫動(dòng)的心電圖特征：

①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率350~600次/分；

②心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100～160次/分，藥物（兒茶酚胺類等）、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速；

③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。

二、房顫如何治療？

治療

應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。

1.抗凝治療

房顫栓塞發(fā)生率高。對(duì)合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝。對(duì)非瓣膜病患者，需使用CHADS2評(píng)分法進(jìn)行危險(xiǎn)分層。評(píng)分≥2分者，應(yīng)接受華法林抗凝治療。評(píng)分=1分者，可考慮華法林或者阿司匹林腸溶片（每日100～300mg）治療。

2.轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律

將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。藥物復(fù)律無效時(shí)，可改用電復(fù)律。

3.控制心室率

持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時(shí)注意血栓栓塞的預(yù)防，預(yù)后與經(jīng)復(fù)律后維持竇性心律者并無顯著差異，并且簡(jiǎn)便易行，尤其適合老年患者。藥物可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛。

三、請(qǐng)總結(jié)各型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)。

1.一度房室阻滯

每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過0.20秒。房室傳導(dǎo)束的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)。

2.二度房室阻滯

通常將二度房室阻滯分為I型和II型。I型又稱文氏阻滯。

（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：

是最常見的二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為：

①PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。

②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。

③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比率為3：2和5：4.QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

（2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：

心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。

3.三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：

①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；

②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）；

③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。

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