心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第13期：

問題索引：

【問題】

一、請簡述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)有哪些。

二、請簡述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥有哪些。

三、請簡述診斷亞急性感染性心內(nèi)膜炎的實驗室和其他檢查有哪些。

四、請簡述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的治療有哪些。

具體解答：

一、請簡述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)有哪些。

從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)多在2周以內(nèi)，但不少患者無明確的細菌進入途徑可尋。

（一）發(fā)熱

是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。

（二）心臟雜音

80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強度和性質的變化，或出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強的雜音主要為關閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關閉不全多見。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時僅30%～45%有雜音，隨瓣膜發(fā)生損害，75%～80%的患者可出現(xiàn)雜音。

（三）周圍體征

包括：①淤點；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑；④Osler結節(jié)；⑤Janeway損害，主要見于急性患者。

（四）動脈栓塞

贅生物引起動脈栓塞占20%～40%，栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位。

（五）感染的非特異性癥狀

1.脾大

見于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少見。

2.貧血

IE時貧血較為常見，尤其多見于亞急性者，有蒼白無力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。

二、請簡述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥有哪些。

（一）心臟

①心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關閉不全所致。

②心肌膿腫常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，可穿破導致化膿性心包炎。

③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見。

④化膿性心包炎不多見，主要發(fā)生于急性患者。

⑤心肌炎。

（二）細菌性動脈瘤

占3%～5%，多見于亞急性者。

（三）遷移性膿腫

多見急性患者，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。

（四）神經(jīng)系統(tǒng)

約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：

①腦栓塞占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累；

②腦細菌性動脈瘤，除非破裂出血，多無癥狀；

③腦出血，由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致；

④中毒性腦病，可有腦膜刺激征；

⑤腦膿腫；

⑥化膿性腦膜炎，不常見；

后三種情況主要見于急性患者，尤其金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

（五）腎臟

大多數(shù)有腎損害，包括：

①腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性患者；

②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（后者可致腎衰竭），常見于亞急性患者；

③腎膿腫不多見。

三、請簡述診斷亞急性感染性心內(nèi)膜炎的實驗室和其他檢查有哪些。

（一）常規(guī)檢驗

1.尿液

常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。

2.血液

亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，分類計數(shù)輕度核左移。

（二）免疫學檢查

25%的有高丙種球蛋白血癥。80%者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復合物。病程6周以上的亞急性患者中50%類風濕因子試驗陽性。血清補體降低見于彌漫性腎小球腎炎。

（三）血培養(yǎng)

是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。

（四）X線檢查

肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征。主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。細菌性動脈瘤有時需經(jīng)血管造影診斷。CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。

（五）心電圖

偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導阻滯，后者提示主動脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。

（六）超聲心動圖

超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，可幫助明確IE診斷。經(jīng)胸超聲檢查可檢出50%～75%的贅生物。

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