心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第6期

問題索引：

一、【問題】竇性心律失常的臨床表現、診斷和治療？

二、【問題】房性期前收縮的診斷和治療？

具體解答：

一、【問題】竇性心律失常的臨床表現、診斷和治療？

【解答】竇性心律失常

正常心臟的起搏點為竇房結，頻率為60～100次/分。正常竇性心律的心電圖表現為：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5導聯為直立，aVR導聯為倒置；PR間期應為0.12～0.20秒。

（一）竇性心動過速

1.心電圖表現 符合竇性心律的特征，頻率超過100次/分，一般小于180次/分。

2.臨床意義 正常人可在吸煙、運動、飲茶或咖啡、飲酒、情緒激動等情況下出現。病理狀態(tài)可見于發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心力衰竭、應用腎上腺素或阿托品等。

3.治療 針對病因，去除誘因，必要時可應用β受體阻滯劑以減慢心率。

（二）竇性心動過緩

1.心電圖表示 符合竇性心律的特征，頻率低于60次/分，一般在40～59次/分，常伴有竇性心律不齊（即不同PP間期的差異大于0.12秒）。

2.臨床意義 可見于正常健康青年人、運動員或睡眠狀態(tài)。病理狀態(tài)可見于竇房結病變、急性下壁心肌梗死、應用減慢心率的藥物（如洋地黃、β受體阻滯劑等）、顱內疾患、甲低、阻塞性黃疸等。

3.治療 針對病因，去除誘因。無癥狀者無須治療。若因心動過緩引起心排血量不足癥狀，如頭暈等，可應用阿托品、異丙腎上腺素等，必要時應安裝人工心臟起搏器。

（三）竇性停搏

1.心電圖表示 由于竇房結不能產生沖動，使心房或整個心臟停止活動，心電圖表示為一段較長時間內無P波及QRS波，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數關系，長間期后可

見交界區(qū)或室性逸搏性心律。

2.臨床意義 可見于頸動脈竇過敏、急性心肌梗死、竇房結變性、電解質紊亂（鉀）、應用藥物（洋地黃、奎尼?。┑?。停搏時間過長可出現眩暈、黑矇、阿-斯綜合征，甚至死亡。

3.治療 參照竇性心動過緩，植入人工心臟起搏器是有益的選擇。

（四）病態(tài)竇房結綜合征

是由竇房結及其周圍組織發(fā)生病變，導致竇房結功能下降或衰竭，產生多種心律失常的綜合表現。病人可在不同時間內出現緩慢或緩慢與快速交替的心律失常。

1.病因 多種病變可導致，如缺血性心臟病、心肌炎、心肌病、退行性病變、甲狀腺功能減退、藥物因素等。

2.心電圖表現

（1）持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）。

（2）竇性停搏與竇房阻滯（停搏時間＞2.0秒）。

（3）心動過緩-心動過速綜合征，即心動過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作，后者多為心房顫動或心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速等，在快速心律失常發(fā)作終止后可出現較長的間歇或各種緩慢性心律失常。

（4）在無應用抗心律失常藥物情況下，心房顫動或心房撲動呈緩慢的心室率。

（5）房室交界區(qū)遲發(fā)逸搏（＞2.0秒）、緩慢交界區(qū)心律伴Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯。

3.診斷 典型心電圖表示，臨床癥狀與心電圖的相關性，心電生理檢查（阿托品試驗、竇房結恢復時間、竇房結傳導時間）。

4.治療 無相關的臨床癥狀，不必治療，但需定期隨訪觀察。對有癥狀者應接受起搏器治療。對有心動過緩-心動過速綜合征的病人應在接受起搏器治療的同時合并應用抗心律失常藥物治療。

二、【問題】房性期前收縮的診斷和治療？

【解答】房性期前收縮，其起搏點可位于竇房結以外心房肌的任何部位。

1.心電圖表示 提前出線的P＇波，其形態(tài)與竇性Ｐ波不同；P＇波后的QRS-T波群形態(tài)大致正常; P＇R間期≥0.12秒;其后又一不完全代償間期.當P＇波提前過早,與前面的T波融合,后無QRS-T波群,則稱為未下傳房性期前收縮。有時P＇波后的QRS-T波群呈寬大畸形，則稱為室內差異傳導。

2.臨床意義 偶發(fā)房性期前收縮可見于正常人。病理性的可見于任何病因導致的左及有心房擴大、心肌炎、心肌病、缺血性心臟病、甲亢等。

3.治療 一般無須治療。如癥狀明顯，有觸發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動等可能，則可給予治療。常用藥物為鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、IA或IC類抗心律失常藥物類。

完全與不完全代償間歇

期前收縮前后PP間期等于竇性者2倍稱為完全性代償間歇

期前收縮前后PP間期少于竇性者2倍稱為不完全性代償間歇

不完全代償間歇

房早不完全代償間歇的實質

房早：干擾了竇房結——不完全代償間歇

室早：沒干擾竇房結——完全代償間歇

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