心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第7期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】室性期前收縮的診斷和治療？

二、【問(wèn)題】房顫的病因、診斷和治療？

具體解答：

一、【問(wèn)題】室性期前收縮的診斷和治療？

【解答】1.病因 是最常見(jiàn)的一種心律失常，動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)60%的正常人可有室性期前收縮。常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N類(lèi)型的器質(zhì)性心臟?。ㄈ毖孕呐K病。二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病等）、缺氧、麻醉、手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、左室假腱索、藥物副作用等。

2.臨床表現(xiàn) 可有心悸感，期前收縮頻發(fā)可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無(wú)臨床癥狀。

3.心電圖表示 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，時(shí)限常＞0.12秒，其前無(wú)有關(guān)的P波，T波與主波方向相反，其后有完全代償間歇。

室性期前收縮可為孤立出現(xiàn)，亦可規(guī)律出現(xiàn)呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)室性期前收縮稱(chēng)為室性期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室性期前收縮稱(chēng)室性心動(dòng)過(guò)速。在同一導(dǎo)聯(lián)上，各個(gè)室性期前收受形態(tài)相同，且與前面竇性搏動(dòng)之間的間期（稱(chēng)配對(duì)間期）恒定，稱(chēng)為單形性室性期前收縮；若在同一導(dǎo)聯(lián)上，各個(gè)室性期前收縮形態(tài)不相同，但其配對(duì)間期恒定，稱(chēng)為多形性室性期前收縮；若室性期前收縮形態(tài)不相同，其配對(duì)間期也不恒定，則稱(chēng)為多源性室性期前收縮。若異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對(duì)間期不恒定、長(zhǎng)的兩個(gè)異位室性搏動(dòng)之間距是短的兩個(gè)異位室性搏動(dòng)間距的整倍數(shù)、并可見(jiàn)到室性融合波，則稱(chēng)為室性并行心律。

室性融合波：形態(tài)介于室早和正常之間。中間地帶

室早最特征表現(xiàn)

4.治療

（1）病因治療：相應(yīng)的心臟病治療、糾正電解質(zhì)紊亂、去除藥物因素等。

（2）期前收縮治療：

1）無(wú)器質(zhì)性性臟病、癥狀不明顯者無(wú)須治療。如癥狀明顯可消除誘因，必要時(shí)可選用β受體阻滯劑、ⅠB類(lèi)（美西律）、ⅠC類(lèi)（普羅帕酮）、Ⅲ類(lèi)（胺碘酮）等。

2）急性缺血性心臟病，如急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)以?xún)?nèi)、不穩(wěn)定型心絞痛頻繁發(fā)作期的室性期前收縮應(yīng)積極治療，尤其在有致命性室性心律失常先兆時(shí)，如頻發(fā)＞5次/分、多源性、

R on T型、成對(duì)性等室性期前收縮。首選胺碘酮或利多卡因靜脈注射，也可選用普羅帕酮、普魯卡因胺；如合并竇性心動(dòng)過(guò)速可選用β受體阻滯劑（注意病人應(yīng)無(wú)心功能不全）。如合并心功能不全應(yīng)首選胺碘酮。洋地黃中毒所致可選用苯妥英鈉。

3）慢性心臟病變：心肌梗死后、心肌病、二尖瓣脫垂等并發(fā)室性期前收縮，首選β受體阻滯劑，必要時(shí)可選用胺碘酮，但ⅠC類(lèi)藥物應(yīng)慎選。

二、【問(wèn)題】房顫的病因、診斷和治療？

【解答】心房顫動(dòng)是一種常見(jiàn)的心律失常。

1.病因 多發(fā)生于原有心血管疾病病人，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病、心力衰竭等。其他病因有甲亢、急性缺氧、高碳酸血癥、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等。部分不能查到任何病因的、發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟疾病證據(jù)患者的房顫，稱(chēng)為特發(fā)性房顫。目前我國(guó)，非瓣膜病已占發(fā)病的首位。

發(fā)生心房顫動(dòng)可導(dǎo)致心房喪失排血功能，使左心排量比正常竇性心律時(shí)下降20%～30%；快速心室率的房顫可誘發(fā)心力衰竭；由于心房失去正常萎縮功能，心房?jī)?nèi)血流緩慢、瘀滯，可形成血栓，血栓脫落導(dǎo)致外周動(dòng)脈血栓栓塞。

2.臨床表現(xiàn) 臨床癥狀與心室率的快慢有關(guān)。慢心室率的房顫，除感活動(dòng)能力下降外可無(wú)其他癥狀，快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動(dòng)受限。心室率＞150次/分時(shí)，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫病人有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險(xiǎn)（發(fā)生腦栓塞的幾率比無(wú)房顫者高6～7倍），尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。

心房顫動(dòng)的體檢特點(diǎn)：第一心音強(qiáng)弱不等、心室律絕對(duì)不整、脈短絀。

3.心電圖表示 P波消失，代之以連續(xù)、極不規(guī)則的、形態(tài)與振幅以及時(shí)間間距不一致的顫動(dòng)波，稱(chēng)為f波，f波的頻率為350～600次/分，QRS波群大致正常，心室律絕對(duì)不規(guī)則，在未接受治療或房室傳導(dǎo)正常者，心室率一般為100～160次/分。

4.心房顫動(dòng)的分類(lèi)

（1）陣發(fā)性房顫：可以自行終止的房顫。

（2）持續(xù)性房顫：不能自行終止，但經(jīng)人為干預(yù)可以終止的房顫。

（3）永久性房顫：采取任何措施都不能終止的房顫。

5.治療

（1）病因治療：治療原發(fā)病的心血管疾病。如為甲亢所致，應(yīng)積極治療甲亢。

（2）心房顫動(dòng)的治療

1）陣發(fā)性房顫：?？勺孕修D(zhuǎn)復(fù)，除積極治療原發(fā)病外，主要為控制房顫發(fā)作。如發(fā)作頻繁可選用β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾），ⅠC類(lèi)（普羅帕酮）或Ⅲ類(lèi)（胺碘酮、索他洛爾）等抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作。

2）持續(xù)性房顫：一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)心律，需選用藥物轉(zhuǎn)復(fù)。房顫發(fā)生在24～48小時(shí)以?xún)?nèi)，應(yīng)盡快給予轉(zhuǎn)復(fù)心律。常用轉(zhuǎn)復(fù)及轉(zhuǎn)復(fù)后維持心律的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等、β受體阻滯劑對(duì)維持竇性心律也有一定療效。如藥物轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效，可選用電復(fù)律（參見(jiàn)九、心臟電復(fù)律）。

3）永久性房顫：經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)及維持治療均無(wú)效，房顫持續(xù)時(shí)間大于一年者，再行復(fù)律成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)后也難于維持。因此治療目的為控制心室率，預(yù)防心力衰竭。常用藥物為洋地黃，也可加用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。

（3）預(yù)防栓塞并發(fā)癥：對(duì)房顫伴有心瓣膜病（二尖瓣狹窄）、缺血性心臟?。惻f心肌梗死者）、糖尿病、心肌?。〝U(kuò)張型心肌?。⒗夏耆说?，特別是有體循環(huán)栓塞史者應(yīng)終身接受抗凝治療。首選藥物應(yīng)為華法林，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其凝血酶原時(shí)間，維持INR在2.0～3.0之間。如不能服用華法林者或尚無(wú)上述并發(fā)疾病者可服用阿司匹林，每日150～300mg。

（4）其他治療方法：近年來(lái)采用射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)有很大的進(jìn)展，獲得較好的療效。其他方法如房室結(jié)改良術(shù)、植入頻率應(yīng)答式按需起搏器、植入式心房除顫器等也有在臨床應(yīng)用。

房顫治療思路小結(jié)：

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