心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第9期

2016-02-13 15:57 來源：

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問題索引：

一、【問題】室性心動過速的病因、診斷和治療？

二、【問題】預(yù)激綜合征的病因、診斷和治療？

具體解答：

一、【問題】室性心動過速的病因、診斷和治療？

【解答】1.病因發(fā)生于各類器質(zhì)性心臟病，最常見為急性缺血性心臟?。毙孕募」Ｋ?、不穩(wěn)定性心絞痛），其次為心肌病、急性重癥心肌炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂、心力衰竭、藥物中毒、QT間期延長綜合癥等，偶發(fā)于無器質(zhì)性心臟病病人。

2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視室性心動過速發(fā)作持續(xù)的時間、心室率、基礎(chǔ)心臟病不同而異。發(fā)作時間＜30秒可無癥狀或有頭暈、心悸、胸悶等癥狀；發(fā)作時間≥30秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、甚至?xí)炟实劝Y狀。聽診心律輕度不規(guī)則，第一心音強度不一；可見頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。

3.心電圖表示三個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，時限＞0.12秒，心律大致規(guī)則，心室率在100～250次/分。P波常埋入QRS波群內(nèi)，若能發(fā)現(xiàn)P波，則有時可見房室分離現(xiàn)象（即P波與QRS波無關(guān)，P波的頻率慢于QRS波的頻率）、心室奪獲現(xiàn)象（即P波之后有一個略為提前的形態(tài)正常的QRS波群）。有時還可見形態(tài)介于正常與異位心室搏動之間的QRS波群，稱為室性融合波。

室性心動過速的心電圖需與預(yù)激綜合征伴室上性心動過速、束支傳導(dǎo)阻滯伴室上性心動過速、室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、快速心房顫動伴束支傳導(dǎo)阻滯等作鑒別。

4.室性心動過速的分類根據(jù)QRS波形態(tài)及室速持續(xù)時間分類。

單形性室速：室速的QRS形態(tài)均一致。

多形性室速：室速的QRS有兩種以上形態(tài)。

非持續(xù)性室速：室速持續(xù)時間＜30秒，患者無暈厥；持續(xù)性室速：室速持續(xù)時間≥30秒，患者可發(fā)生暈厥。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速：室速發(fā)作時，QRS波尖端以等電線某一點為中心逐漸向相反方向變化。一般來說，多形性、持續(xù)性、尖端扭轉(zhuǎn)型室速預(yù)后較差。

5.治療

（1）治療原則

無器質(zhì)性心臟病病人：發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無須進行治療，但仍需密切追蹤觀察。

有器質(zhì)性心臟病病人：發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，應(yīng)進行治療。

持續(xù)性室性心動過速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)積極治療。

（2）終止發(fā)作

1）藥物治療：首選胺碘酮、利多卡因靜脈注射，也可選用ⅠC類（普羅帕酮）或Ⅲ類（索他洛爾）等靜脈注射。尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)首選利多卡因靜注，并適當(dāng)給予補鉀、補鎂。

2）直流電復(fù)律：如病人有低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、腦血流灌注不足或藥物治療無效時，應(yīng)迅速采用直流電復(fù)律。但洋地黃中毒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人應(yīng)禁用。

（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制機治療致命性室性期前收縮，選擇有效且副作用少的藥物預(yù)防室速復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué)研究表明，β受體阻滯劑、胺碘酮可明顯降低心肌梗死后猝死的發(fā)生率。QT間期延長綜合征病人應(yīng)選用ⅠB類藥物（美西律）。對室性心動過速發(fā)作頻繁、藥物治療無效、猝死高危者可選用射頻消融術(shù)或植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)律除顫器（ICD）。

二、【問題】預(yù)激綜合征的病因、診斷和治療？

【解答】1.病因患者有由胚胎發(fā)育時遺留下來的一種具有前傳功能的房室間旁路，同時與心房、房室結(jié)、希氏束、心室構(gòu)成折返環(huán)路。

2.臨床表現(xiàn)預(yù)激綜合征本身無癥狀，80%預(yù)激病人有房室折返性心動過速，15%～30%有心房顫動，5%有心房撲動。

3.心電圖表現(xiàn)典型預(yù)激表現(xiàn)為竇性搏動的PR間期＜0.12秒，某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波時限＞0.12秒，QRS波起始部粗頓（稱delta波），ST段有繼發(fā)改變，T波與主波相反。在胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波群均向上為A型；如V1導(dǎo)向下，V5導(dǎo)向上為B型。