內科主治醫(yī)師考試復習，怎樣學習才能異軍突起？如何看書才能事半功倍？醫(yī)學教育網編輯整理的一些知識點，希望對考生們有所幫助。

一、概念

正常成人肝臟上界由叩診確定，一般在右鎖骨中線第五肋間隙，而其下緣不能觸及。腹壁松弛或瘦長體型者肝下緣可在肋弓下觸及，但在1～2cm以內。在劍下，肝下緣一般在3cm以內或不超過腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。超過上述標準稱為肝大。

二、常見原因與機制

1.常見原因

（1）感染：病毒、細菌、寄生蟲等均可侵犯肝臟引起腫大，以病毒性肝炎最為常見

（2）肝硬化：各型肝硬化早期可有腫大，與脂肪浸潤、再生結節(jié)形成有關。

（3）中毒性、藥物性肝炎：四氯化碳、氯仿、乙醇、利福平、四環(huán)素、硫唑嘌呤等；

（4）淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關閉不全等。

（5）代謝異常：脂肪肝、肝豆狀核變性、肝淀粉樣變等。

（6）腫瘤：肝細胞癌、膽管細胞癌、肝轉移癌等均可使肝腫大。

（7）血液病：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細胞增多癥等。

2.肝腫大的臨床表現

（1）肝腫大的程度

輕度腫大見于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化；

中度腫大見于細菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等；

重度腫大則見于腫癌、血吸蟲病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和多囊肝等。

進行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關。

（2）肝臟的質地

質軟如指壓口唇的硬度，見于急性肝炎、傷寒、敗血癥等；急

質中如指壓鼻尖的硬度，見于慢性肝炎、酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝腫大等；慢

硬如指壓骨和石塊的硬度，見于肝癌。很慢

（3）肝臟的表面情況

炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑；

肝癌、結節(jié)性肝硬化、肝囊腫表面多呈結節(jié)狀甚至凹凸不平。

（4）肝臟觸痛

見于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見于肝膿腫、肝癌。

（5）伴隨癥狀和體征伴隨癥狀

伴黃疸者，可根據黃疸的性質如溶血性、肝實質和梗阻性確定診斷；

伴肝區(qū)疼痛見于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤；

伴蜘蛛痣、肝掌多見于慢性肝炎、肝硬化；

伴腹水則多見于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等；

伴脾大亦見于各型肝硬化、門脈高壓、寄生蟲病和血液病等；

伴寒戰(zhàn)、高熱者見于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。

三、肝腫大的鑒別診斷

（1）各型肝炎

急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見原因。藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等亦可有類似病毒肝炎表現，應注意區(qū)別。這些疾病一般肝功損害不重，轉氨酶升高不突出。

（2）肝硬化

雖然后期肝臟縮小，早期可以腫大尤其劍突下常可觸及，其質地、形態(tài)極度有助于診斷，肝硬而脾大，結合可能伴隨的黃疸、腹水等表現，以及肝功能、影像學改變診斷不難。

（3）肝臟腫瘤

肝臟腫瘤以癌腫居多，我國以原發(fā)性肝癌為多見，患者多在肝炎、肝硬化基礎上發(fā)生，肝大而有疼痛，質硬如石，表面結節(jié)狀，早期診斷的關鍵是對癌前疾病的追蹤，動態(tài)的AFP檢測及影像學檢查。繼發(fā)性肝癌的原發(fā)灶多在胃腸道和生殖道，肝大明顯而疼痛和肝功損害不突出。原發(fā)灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。

（4）肝膿腫

阿米巴肝炎與肝膿腫、細菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區(qū)疼痛、壓痛、叩痛明顯，X線檢查常有膈肌抬高、活動受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見影治療價值。