醫(yī)師實(shí)踐技能考試之結(jié)核病分型和診斷要點(diǎn)：

　　一、結(jié)核病分型

　　Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核，多見(jiàn)于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門(mén)淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱(chēng)為原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。

　?、蛐停貉胁ド⑿头谓Y(jié)核，兒童多來(lái)源于原發(fā)性肺結(jié)核；成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血行引起。本型肺結(jié)核發(fā)生于免疫力極度低下者。

　?、笮停豪^發(fā)型肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)類(lèi)型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。

　?、粜停航Y(jié)核性胸膜炎：常見(jiàn)胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細(xì)胞為主，ADA明顯升高。

　　V型：其他肺外結(jié)核。

　　二、診斷要點(diǎn)

　　1.全身癥狀：發(fā)熱，多數(shù)為長(zhǎng)期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。

　　2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

　　3.體征：

　　病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變且范圍較廣或干酪性肺炎時(shí)，叩診濁音，聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故聽(tīng)診于肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音，有極大提示診斷價(jià)值。

　　空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。

　　慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側(cè)移位、叩診音濁、聽(tīng)診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。

　　支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)

　　4.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

　　1）病原學(xué)檢查

　　①痰涂片抗酸染色直接鏡檢有助于診斷

　?、谔蹬囵B(yǎng)具有較高的敏感性和特異性

　　③結(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè)

　　2）影像學(xué)檢查

　?、賆線(xiàn)胸片

　?、谛夭緾T

　　3）結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)

　　將PPD（結(jié)素純蛋白衍生物）5U（0.1m1）注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48～96小時(shí)（一般為72小時(shí)）觀察局部硬結(jié)大小，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：硬結(jié)直徑＜5mm陰性反應(yīng)，5～10mm一般陽(yáng)性反應(yīng)，10～19mm中度陽(yáng)性反應(yīng)，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

　　陽(yáng)性反應(yīng)表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動(dòng)性結(jié)核病論；成人強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)提示活動(dòng)性結(jié)核病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)整理；陰性反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核?。痪幏谓Y(jié)核診斷除典型X線(xiàn)征象外，必須輔以結(jié)素陽(yáng)性以佐證。

　　4）纖維支氣管鏡檢查