護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一。因此，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。長期以來在臨床護(hù)理工作中確實(shí)存在護(hù)理文件書寫不規(guī)范、不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。自2005年4月我院開展醫(yī)院管理年活動(dòng)以來，針對(duì)護(hù)理文件書寫中的缺陷進(jìn)行了分析總結(jié)并積極整改，取得滿意效果，減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)如下。

原因分析

1.完整性缺陷由于護(hù)理文件書寫缺乏完整性，不能反映病情動(dòng)態(tài)變化和治療護(hù)理的連續(xù)性，從而使其存在糾紛隱患。

（1）體溫單描記不完整，主要表現(xiàn)體重、血壓缺項(xiàng)，大小便記錄不全，記出入量的患者，無出入量總結(jié)，生命體征描繪不齊或?qū)?ldquo;患者不在”。

（2）護(hù)理記錄不完整，主要表現(xiàn)為無護(hù)理措施落實(shí)和觀察記錄，如絕對(duì)臥床患者，醫(yī)囑有q2h翻身、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，但護(hù)理記錄不能反映措施落實(shí)與否，更無皮膚、口腔、會(huì)陰的觀察和評(píng)估記錄。其次是對(duì)?？浦攸c(diǎn)觀察和護(hù)理措施記錄不詳或無記錄。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者使用阿托品后無皮膚、心率、瞳孔等相應(yīng)的專科情況記錄。

（3）靜脈輸液記錄不完整，主要表現(xiàn)無輸液滴數(shù)、無執(zhí)行時(shí)間記錄。

2. 客觀性和真實(shí)性缺陷由于護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，加之缺乏責(zé)任心，沒有認(rèn)真檢查和評(píng)估患者，未認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，使其書寫的護(hù)理文件缺乏客觀真實(shí)性。

（1）體溫單描記不真實(shí)，主要表現(xiàn)是體溫單上寫“患者不在”，但在醫(yī)生查房、治療，甚至護(hù)理記錄單上反應(yīng)，患者均在接受治療和護(hù)理。其次是在體重欄寫“平車”或“臥床”，而入院評(píng)估時(shí)描述“患者步入病房”或“患者外出活動(dòng)”。

（2）護(hù)理記錄不真實(shí)，主要表現(xiàn)是護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一致，如在護(hù)理記錄上“病情無變化”欄打“√”，表明病情無變化，但醫(yī)生病程記錄是“患者體溫39.5℃，訴頭昏、頭痛、胸悶等”。其次是護(hù)理措施不真實(shí)，如會(huì)陰沖洗有記錄，但核實(shí)患者未落實(shí)護(hù)理措施。再次是護(hù)理記錄涂改，表達(dá)不清，有可能引起患者懷疑和爭議。

（3）醫(yī)囑單簽字不真實(shí)，主要表現(xiàn)是執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間與醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間有矛盾，如醫(yī)生9∶00開臨時(shí)醫(yī)囑，11∶00護(hù)士才接到該醫(yī)囑，為使醫(yī)囑在有效時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，護(hù)士便在執(zhí)行時(shí)間欄簽10∶00執(zhí)行。

（4）靜脈輸液單不真實(shí)，主要表現(xiàn)是輸液滴數(shù)與實(shí)際速度不吻合，如輸液量為500ml，滴數(shù)60滴/min，但1h就輸完了。

3. 及時(shí)性和準(zhǔn)確性缺陷由于護(hù)理記錄不準(zhǔn)確、不及時(shí)而存在糾紛隱患。

（1）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確，如醫(yī)囑15∶00開出持續(xù)低流量吸氧，立即執(zhí)行。而護(hù)理記錄單上23∶00才記錄給持續(xù)低流量吸氧。

（2）護(hù)理記錄不準(zhǔn)確不及時(shí)，主要表現(xiàn)未按醫(yī)囑和護(hù)理級(jí)別要求，按時(shí)巡視記錄，如患者上午9∶00入院，醫(yī)囑1級(jí)護(hù)理，下午17∶00才有一次護(hù)理記錄。其次，是急診手術(shù)患者入院后，無術(shù)前準(zhǔn)備和入手術(shù)室時(shí)間記錄。再次是時(shí)間位點(diǎn)不準(zhǔn)確，如患者入院時(shí)間、病情變化搶救時(shí)間、死亡時(shí)間等與醫(yī)生記錄不穩(wěn)合。

規(guī)范書寫的對(duì)策

1. 加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員法律意識(shí)，規(guī)范其醫(yī)療護(hù)理行為

（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，通過學(xué)習(xí)使護(hù)理人員了解條例中的內(nèi)容，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄是重要的法律文書，因記錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔(dān)法律責(zé)任，堅(jiān)決取消只要做了就行，沒必要鉆研護(hù)理記錄如何書寫的錯(cuò)誤意識(shí)。

（2）有計(jì)劃組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)，如《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》等，通過學(xué)習(xí)使廣大護(hù)理人員知法、懂法、守法，從而使其護(hù)理行為合法，這樣才能提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者的安全。

2. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，逐步規(guī)范護(hù)理文件書寫，確保護(hù)理質(zhì)量

（1）加強(qiáng)護(hù)士長的業(yè)務(wù)和管理能力培養(yǎng)，提高其自身素質(zhì)和管理能力，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)的開展。醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理我院近年來有計(jì)劃組織護(hù)士長外出參觀學(xué)習(xí)，同時(shí)參加上級(jí)行政部門組織的護(hù)士長培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士長隊(duì)伍的業(yè)務(wù)和管理能力。

（2）科室有計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，同時(shí)，結(jié)合院內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)的開展，在不斷提高?？谱o(hù)理知識(shí)的同時(shí)，將護(hù)理工作的核心制度、《云南省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制手冊(cè)》等列入科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，并納入每年的基礎(chǔ)理論考試和每月的質(zhì)量考核。

（3）護(hù)理部組織全院性護(hù)理文件書寫培訓(xùn)，根據(jù)2006年護(hù)理工作計(jì)劃和護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合上半年護(hù)理質(zhì)控中存在的問題，于6月中旬護(hù)理部組織了為期3天的護(hù)理文件書寫培訓(xùn)，通過培訓(xùn)進(jìn)一步規(guī)范了我院護(hù)理文件的書寫。

3. 制定護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理工作有章可循規(guī)范各類護(hù)理表格，按《云南省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制手冊(cè)》要求，規(guī)范修訂我院的護(hù)理文件表格，并從2006年6月起統(tǒng)一使用新的表格。

制訂護(hù)理文件書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，院科兩級(jí)質(zhì)控組，根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量加以考核，每季度進(jìn)行分析總結(jié)，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)、不斷完善和規(guī)范的作用。

總之，通過以上措施，加強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書寫重要性的認(rèn)識(shí)，逐漸規(guī)范和提高了我院的護(hù)理文件書寫質(zhì)量，在2006年醫(yī)院管理年自查和省廳組織督導(dǎo)檢查中取得了很好的成績，同時(shí)，達(dá)到了提高護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的作用。