羊水過少

羊水量的測量，是評估懷孕正常與否的重要指標。但隔了一層肚皮，我們實在很難正確地去評估羊水的多少。

目前，醫(yī)院大多是通過B超來了解羊水量的狀況，采取“羊水指數(shù)法”來確定羊水量是否正常。方法是：將子宮分為四個象限，分別量每個象限中羊水的最大深度，再相加求其總和。總和值在8～27厘米的范圍之內屬于正常狀態(tài)，小于8為羊水過少，大于24則為羊水過多。

羊水過少癥

羊水過少，也是胎兒異?；蚰赣H潛存疾病的重要表現(xiàn)。即使當時胎兒沒有異常的情形，等出生后，此類新生兒的周期性患病率和死亡率也比一般嬰兒高。因此，當出現(xiàn)羊水過少現(xiàn)象時，應立即先找出病因。

常見的病因1．母親方面：母親存在水分攝取不足、低容積血癥、藥物影響、妊娠高血壓等狀況。

2．胎兒方面：妊娠早期破水、胎兒生長遲滯、胎兒過期過熟、胎兒異常(如：胎兒泌尿系統(tǒng)異常)、胎盤功能不足。

3．其他方面：醫(yī)療導致或沒有明顯原因。

對應治療

當發(fā)現(xiàn)孕婦有早產破水的情況時，必須檢測是能夠繼續(xù)安胎，還是感染已相當嚴重必須及早生產；當發(fā)現(xiàn)有胎兒異常的情形時，必須確定是胎內治療還是提早生產，或是足月生產再治療等等。

假如羊水過少又合并有胎兒生長遲滯，那就必須考慮提早生產，因為這已經(jīng)意味著存在某種程度的胎兒窘迫，繼續(xù)懷孕無法確保安全。

此外，長期羊水過少也會使胎兒受壓迫，產生面部畸形或手腳姿勢不正確，因此必要時還應該給予羊水灌注，增加羊水量。

羊水過多

正常妊娠時的羊水量隨孕周增加而增多，最后2～4周開始逐漸減少，妊娠足月時羊水量約為1000ml（800～1200ml），凡在妊娠任何時期內羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多（polyhydramnios）。

正常妊娠時的羊水量隨孕周增加而增多，最后2～4 周開始逐漸減少，妊娠足月時羊水量約為1000ml(800～1200ml)，凡在妊娠任何時期內羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多(polyhydramnios)。最高可達20000ml。多數(shù)孕婦羊水增多較慢，在較長時期內形成，稱為慢性羊水過多；少數(shù)孕婦在數(shù)日內羊水急劇增加，稱為急性羊水過多。羊水過多的發(fā)生率，文獻報道為0.5%～1%，妊娠合并糖尿病者，其發(fā)生率可達20%。羊水過多時羊水的外觀、性狀與正常者并無異樣。

臨床表現(xiàn)

慢性羊水過多，發(fā)病緩慢，孕婦比較適應，癥狀較輕。但子宮高度膨脹時，亦有壓迫癥狀。急性羊水過多患者，常產生嚴重的壓迫癥狀。主要癥狀：(一)腹部脹痛、消化不良；(二)膈肌上升、心臟移位，影響心肺功能，出現(xiàn)呼吸急促、心悸、脈速，不能平臥；(三)因腹腔壓力高、靜脈回流受阻，出現(xiàn)外陰及下肢水腫、靜脈曲張。因子宮張力過高，容易發(fā)生早產，合并妊高征多。胎膜破裂時，大量羊水迅速流出，子宮驟然縮小，易引起胎盤早剝。臍帶可能隨羊水沖出而致臍帶脫垂。產后因宮縮乏力而致產后大出血。腹部檢查：腹壁緊張，皮膚發(fā)亮，腹部膨大顯著大于妊娠月份，宮底高度及腹圍大于正常妊娠。觸診有液體震動感，胎位異常，多捫不清，胎心遙遠或聽不清，胎頭浮沉感明顯。

羊水栓塞

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是產科的一種少見而危險的并發(fā)癥。發(fā)生率文獻報道不一致，為1∶5000～1∶80000，但病死率高達50%～86%。據(jù)全國孕產婦死亡調研協(xié)作組報道，1984～1988年間，全國21個省、市、自治區(qū)孕產婦死亡共7485例，羊水栓塞占孕產婦死亡總數(shù)的5.4%，居死因順位的第4位。

病因學

羊水中的有形物質進入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：①經(jīng)產婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常見于宮縮過強或縮宮素（催產素）應用不當；④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產易發(fā)生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進入母體循環(huán)的條件是胎膜已破；有較強的子宮收縮；血管開放。進入的途徑為子宮頸內膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。

發(fā)病機理

1．急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來自胎兒的微粒物質，一旦進入母體血循環(huán)，則微粒物質栓塞造成小血管機械性阻塞，這些微粒物質還具有化學介質性質，能刺激肺組織產生和釋放前列腺素F2α、E2及5-羥色胺等血管活性物質。使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質可引起過敏反應而導致休克。

2．急性彌散性血管內凝血（DIC）：羊水進入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認為羊水中含的促凝物質類似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，導致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質、肺表面活性物質及胎糞中的胰蛋白酶樣物質，這些促凝物質促使血小板聚積，使凝血酶原轉化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。

3．多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭：DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率幾乎達100%。

臨床表現(xiàn)

羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復。如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。

1．呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。

2．全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產后出血。

3．多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。

診斷

主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結果再進行處理以坐失搶救時機。

1．X線攝片：典型者可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。

2．肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。

3．DIC實驗室檢查的依倨：①血小板<100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原<1.5g/L；③凝血酶原時間>15秒或超過對照組3秒以上；④魚精蛋白副凝（三P）試驗陽性；⑤試管法凝血時間>30分鐘（正常8～12分鐘）；⑥血涂片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結時間觀察試驗，以>16分鐘為陽性。其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結，纖維蛋白原值>1.5g/L；16～30分鐘凝結，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L；如>30分鐘，纖維蛋白原值<1.0g/L。

驟死病例唯有經(jīng)過尸體解剖檢查（尸檢）方可確診。肺組織切片檢查可在微動脈及毛細血管內發(fā)現(xiàn)羊水內容物。如不能進行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內容物或用蘇丹Ⅲ染色見紅色脂肪球也可確診。

治療措施

羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。

1．抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應該應用大劑量皮質激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反復應用時應注意，在使用肝素治療的基礎上應用本藥為好。

2．吸氧：應爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

3．解除肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：

1．氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

2．罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

3．阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉。

4．酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

4．抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。故處理時必須綜合考慮。

1．擴充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應盡早、盡快擴充血容量，但應用不當極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管，測定肺毛細管楔壓（PCWP），邊監(jiān)測心臟負荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監(jiān)護方法，都應在插管的同時抽血5ml，作血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成分，并作有關DIC實驗室檢查。擴容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應補充新鮮血及平衡液。

（2）糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據(jù)公式計算：碳酸氫鈉（g）=（55-測得的CO2CP）×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。

3．調整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

5．防治DIC：羊水栓塞診斷一旦確立，就應開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內凝血，保護腎臟功能。首次應用肝素量1mg/kg（約50mg），加入生理鹽水100ml內，靜脈滴注，1小時滴完。可用試管凝血時間測定法作監(jiān)護，確定是否需要重復給藥。維持凝血時間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在產前、產時或產后。應警惕嚴重的產后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產后出血不凝。

6．預防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷（西地蘭）0.2～0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，必要時4～6小時重復一次，總量每日<1.2mg。另輔以呋塞米40～80mg，靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。

7．防治多器官損傷：羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次便是堅腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的血灌注量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物，當血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應盡早采用血液透析等急救措施。

8．及時正確使用抗生素，以預防感染。

9．產科處理：及時的產科處理對于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應行剖宮產術，以解除病因，防止病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產鉗助產。術時及產后密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續(xù)保守治療；如有難以控制的產后大出血且血液不凝者，應當機立斷行子宮切除術，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進入血循環(huán)，使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致，不同意使用者認為加強宮縮，可促使貯留在子宮壁內的羊水進入母血循環(huán)，導致病情惡化。眾所周知子宮收縮和縮復可起到生物學結扎血管作用，是產后胎盤剝離面止血的重要機制，為防治產后大出血權衡利弊還是以用藥為好。但發(fā)病時如尚未分娩而正在輸注縮宮素，應立即停輸。

預防

如能注意以下數(shù)項，則對于預防羊水栓塞有利。

1．人工破膜時不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。

2．不在宮縮時行人工破膜。

3．掌握剖宮產指征，術中刺破羊膜前保護好子宮切口上的開放性血管。

4．掌握縮宮素應用指征。

5．對死胎、胎盤早期剝離等情況，應嚴密觀察。

6．避免產傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。

羊水早破

臨產時，隨著子宮不斷地收縮，子宮口開大處的胎膜承受不了較大壓力而破裂，使羊水從陰道里流出，這種情況被稱為破水。

如果是大白天破羊水，一般在破羊水之前幾個小時就會出現(xiàn)宮縮。破羊水時會感覺有溫水流出，大多數(shù)孕婦前期破水后不久就會出現(xiàn)陣痛，然后是開宮口，開到差不多8~10厘米的時候就會分娩。相反，在夜里，不少的產婦會沒有感覺到宮縮而先破羊水。

如果在子宮沒有出現(xiàn)規(guī)律性收縮以及陰道見紅的情況下就發(fā)生了羊水破裂，也就是說胎膜在臨產前破裂了，這種情況被稱為羊水早破，它是產科常見的一種并發(fā)癥。

發(fā)生羊水早破時，很多時候產婦常會以為自己是小便尿濕了內褲，并不知道是羊水早破。然而，盡快確定羊水早破是非常重要的，可以避免細菌沿著陰道上行到子宮里感染胎兒，避免發(fā)生臍帶脫垂等并發(fā)癥。

當產婦不明確自己究竟是羊水早破還是尿液流出時，可以將特定的化學試紙放入陰道里。如果是羊水早破，流在陰道里的羊水會使橘黃色的試紙變成深綠色。把試紙拿到醫(yī)院放在顯微鏡下觀察，可以見到羊水中的小脂肪塊和胎毛，這時即可以確定是羊水早破。

一旦發(fā)生羊水早破，不要過于慌張。為了防止胎兒的臍帶脫垂，應立即躺下，并且把臀位抬高。在外陰墊上一片干凈的衛(wèi)生巾，注意保持外陰的清潔，不可以再入浴。