手術治療

外科手術是治療局限期膀胱癌的主要方式，表淺性（非肌層浸潤性）膀胱癌首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治療，并根據(jù)具體的腫瘤分期和病理分級，術后采用不同的膀胱腔內灌注化療或免疫治療方案。肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術，術前術后可選擇性的采用全身化療，提高療效。對于部分無法行根治手術或有保留膀胱意愿的浸潤性膀胱癌患者，可采用腔內手術，放療以及全身化療的保留膀胱綜合治療方案。轉移性膀胱癌（含淋巴結轉移），全身化療是唯一能延長患者生存的方法，手術、放療或動脈介入治療等僅起到止血、止痛等姑息性效果，以提高患者生活質量。

TURBT即經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術（Transurethral Resection of Bladder Tumor）。它是一種微創(chuàng)的手術，身體表面沒有刀口，患者術后恢復很快。它需要一種特殊的膀胱鏡，能夠切除膀胱腫瘤，稱為電切鏡。它的插入途徑與膀胱鏡一樣，通過尿道外口進入，鏡子上有一個電切環(huán)，能夠前后伸縮，當電流通過時，電切環(huán)就能切割組織，同時也能燒灼組織進行止血。拔出電切環(huán)后，組織的切除碎片可以從膀胱里面沖洗出來。然后，這些組織被送到病理科醫(yī)生那里，在顯微鏡下判斷是否是癌。病理科醫(yī)生檢驗這些組織通常需要幾天時間。

經(jīng)尿道激光治療與TURBT類似，激光可以汽化組織，有一定穿透深度和凝固作用，出血極少，有時可免除術后留置導尿管，術中膀胱穿孔發(fā)生率低且沒有閉孔神經(jīng)反射。常用的激光有Nd：YAG（釹-釔鋁石榴石）激光，Ho：YAG（鈥-釔鋁石榴石）激光。光動力療法（PDT）是通過靜脈注入光敏物質，能選擇性地到達滯留于腫瘤處，通過膀胱鏡導入光纖，以特殊波長的光照射膀胱粘膜，對腫瘤產(chǎn)生直接破壞作用，同時破壞血管和產(chǎn)生免疫作用，特別對原位癌和復發(fā)性腫瘤療效較好。但以上治療方式在總體效果上仍不超過TURBT。

膀胱癌根治術即根治性膀胱切除術，該手術是將膀胱全部切除的一種手術，它分為3個步驟：(1)切除病變的膀胱 (2)清掃淋巴結 (3)建立新的儲尿囊。男性患者行膀胱癌根治術時通常需要將前列腺、精囊腺以及部分輸精管一并切除；女性患者則需將子宮、宮頸及部分陰道切除，可以有選擇性地保留卵巢。當腫瘤侵犯尿道時則需將整個尿道切除。

膀胱切除后人體仍然會產(chǎn)生尿液。因此，最好的方法是用人造的膀胱來替代原來的膀胱。但到目前為止，所有的人造材料長時間浸泡于尿液中都會形成結石，而無法真正應用于病人。唯一的方法只有使用患者自身的器官。目前泌尿科醫(yī)生已經(jīng)成功地運用小腸,大腸及胃替代了膀胱。對于大多數(shù)沒有接受過放療的患者而言，一小段回腸是膀胱最佳的替代器官。因為大腸受放療的影響相對較小，先前接受過放療的患者可以選取一段大腸來做替代。

目前，多數(shù)泌尿科醫(yī)生會讓接受膀胱癌根治手術的患者在以下三種尿流改道方法中選擇一種。

1、回腸膀胱術：最簡單的一種尿流改道方法。它采用一段回腸作為輸出道將尿液通過皮膚引流到體外，然后通過造口袋收集尿液。輸尿管吻合在回腸輸出道的近端，而回腸輸出道的遠端則縫合在腹壁的皮膚上外翻形成乳頭。乳頭外套著造口袋以收集流出的尿液，患者只需要每4-6小時定期排空造口袋就行。佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影響，也沒人會看得出你佩戴造口袋。經(jīng)過短期的適應后，幾乎所有的患者都可以跟以前一樣正常的生活。

2、可控性尿流改道：它也是用一段回腸來代替膀胱，不同之處在于采用這種方法，患者不必佩戴造口袋，體內形成的尿液先引流到一個用回腸做成的儲尿囊中，而儲尿囊通過一條細長的管道連接至腹壁的皮膚。用腸管做成的輸出道在腹壁皮膚表面的開口只有橡皮擦那么大小。采用這種手術方式的患者只需要一天數(shù)次，用一根導管通過輸出道皮膚的乳頭，插入儲尿囊內引流尿液即可。這種手術方法與第一種方法相比，要復雜一些，患者需要隨身攜帶一根導管。但它的優(yōu)點也是顯而易見的，患者可以不用佩戴造口袋。需要注意的是，如果儲尿囊沒有及時引流尿液，那么尿液可能會蓄積過多，甚至引發(fā)儲尿囊破裂。

3、新膀胱手術：是最復雜的一種方法，這種手術基本上可以使患者回復到術前正常的排尿功能。和上面兩種手術相似，它也是用一段回腸來替代膀胱，但是需要腸管的長度會更長一些，差不多有50 cm -60cm。和可控性尿流改道一樣，外科醫(yī)生先用腸管做成一個能夠儲存尿液的儲尿囊，然后將兩側的輸尿管種植在儲尿囊上。接下來，儲尿囊并不是通過輸出道連接到腹壁皮膚，而是直接跟尿道殘端作吻合，這樣能使患者跟切除膀胱前一樣，通過原來的尿道排尿。這種手術的優(yōu)勢非常明顯，但不是所有患者都適合采用這種方法的。新膀胱和原來正常的膀胱不一樣，沒有逼尿肌，患者必須學會腹壁肌肉的收縮，以增加新膀胱內的壓力而排尿。新膀胱控尿的肌肉比較薄弱，所以部分患者術后可能會出現(xiàn)尿失禁，不過通過盆底肌肉的提肛鍛煉，2-3個月后多能恢復正常。

膀胱部分切除術適用于局限的肌層浸潤性膀胱癌，且腫瘤位置有利于做一定范圍的切除，術前應排除原位癌可能。有些大小和位置不適合做TURBT的非肌層浸潤性膀胱癌、膀胱憩室內腫瘤、位于輸尿管開口周圍的腫瘤也可行膀胱部分切除術。但該術式不是一種根治性手術，達不到最佳的腫瘤控制目的，且術后可能導致腫瘤切口種植，目前已較少采用，只有不到5%的患者適合該手術方式。對于浸潤性膀胱癌患者，只要能耐受就應選擇根治性膀胱切除術。

綜合治療

保留膀胱的綜合治療是指，任何一種嘗試保留肌層浸潤性膀胱癌患者的膀胱，使其免于膀胱全切的治療方法。保留膀胱的治療有多種方式，絕大多數(shù)都是基于化療、放療結合經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術的綜合治療。過去，研究人員曾嘗試單純的放療或化療，但療效不盡如人意。綜合放療、化療和手術治療可以使患者免于切除整個膀胱。盡管目前的研究取得了一些成效，但是，標準的肌層浸潤性膀胱癌的治療還是膀胱癌根治術，即根治性膀胱切除術。如果病灶無法完全切除，術后可以考慮化放療。選擇保留膀胱治療的患者，最終只有約40%的人成功保住了他們的膀胱。

藥物治療

膀胱尿路上皮癌對化學治療較為敏感。早期的非肌層浸潤性膀胱癌，在經(jīng)尿道手術后可以使用腔內化療或免疫治療，以降低術后的復發(fā)率，延緩腫瘤進展。局限期的肌層浸潤性膀胱癌，根治性手術前后使用化療，可以達到降期，提高手術切除率，延長生存的目的。此外，保留膀胱的綜合治療中，全身化療不但能殺滅微小轉移灶，而且可以增加放射治療的敏感性。晚期轉移性膀胱癌，全身化療則是唯一能延長患者生存的治療方法。因此，在不同分期分級的膀胱癌患者治療中，化學治療都有其不可或缺的地位。

膀胱腔內化療和免疫治療

非肌層浸潤性膀胱癌行TURBT治療后，約有50%～70%的患者復發(fā)，其中10%～15%的患者腫瘤會向肌層進展。通過尿道插導尿管進行膀胱腔內化療或免疫治療，可以消滅TURBT后的殘余腫瘤，預防復發(fā)和延緩腫瘤進展，對因病變廣泛而無法完全切除的腫瘤如原位癌也有治療作用。

目前膀胱腔內灌注的藥物主要有兩類：免疫調節(jié)劑和化療藥物。免疫調節(jié)劑主要是卡介苗（BCG），另外還有白細胞介素-2（IL-2）、干擾素（IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）、LAK細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）等。化療藥物主要有絲裂霉素、吡柔比星，表阿霉素，米托蒽醌等。療程常規(guī)設置為術后1周開始膀胱灌注，每周1次，共8～12次，BCG則因為副作用較大需在術后至少兩周開始灌注。3月后膀胱鏡復查正常則改為每兩周1次，共6次，膀胱鏡復查正常再改為每月一次，灌滿1-2年。

全身化療

化療最常用于轉移性膀胱癌或者不能靠外科手術切除的局部晚期膀胱癌。約20%的膀胱癌通過化療能使腫瘤消失。對于這些患者來說，通過影像學檢查例如CT掃描能夠判斷療效。雖然化療的效果確切，但很少人能夠通過化療而達到長期生存的。

新輔助化療，是用于膀胱切除術前的一種化療。它能帶來很多好處，將化療用于手術前，這時患者機體尚處在比較好的狀態(tài)?；熌苁鼓[瘤減慢生長甚至縮小、消退，從而使得手術更容易進行。術前化療能夠控制身體其他地方的腫瘤微轉移灶，從而提高療效。研究證實新輔助化療不會增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率，而且患者一般均可以耐受。其缺點在于需要推遲手術大約3個月時間，而對于化療不敏感的患者，這三個月卻是至關重要的，可能會導致腫瘤進展無法手術。另外，患者需要面對化療帶來的對整個身體機能的影響。由于尚未進行手術，無法對患者的腫瘤進行準確的病理學分期，許多病灶局限性患者也有可能接受了不必要的化療。因此，許多醫(yī)生建議局部晚期膀胱癌，即T3、T4期的膀胱癌患者，進行新輔助化療。有研究表明這樣有助于降低患者的死亡率，多項研究結果表明以順鉑為基礎的新輔助化療能將膀胱癌患者的5年生存率提高6.5%。

輔助化療，是用于膀胱切除術后的一種化療，這時腫瘤已被完全切除。這類治療也通常用于局部晚期膀胱癌或盆腔淋巴結轉移的膀胱癌?；颊咝g后腫瘤的病理分期明確，可以避免局部早期的膀胱癌(T2期以下)接受不必要的化療。但是，由于腫瘤已被完全切除，影像學檢查無法判斷化療的效果。研究表明，輔助化療能降低患者復發(fā)的風險，但是長期生存率是否得到改善不得而知。新輔助化療與輔助化療在延長生存期方面沒有顯著的差別。所以有醫(yī)生認為術后化療更符合常理。因為術后的病理分期明確，醫(yī)生可以選擇更加合適的化療方案以獲得更好的化療效果。具體是否應該采用化療或何種化療，需由醫(yī)生和病人仔細商談后決定。

轉移性膀胱癌一般是無法治愈的，治療上主要是全身化療。最常見的是運用以下四種化學藥物的聯(lián)合化療方案，這個方案可以簡寫為MVAC，四個字母分別代表，甲氨碟呤（Methotrexate），長春堿（Vinblastine），阿霉素（Adriamycin）和順鉑（Cisplatin）。這一方案的總體有效率為60%－70%，但只有30%的患者完全有效，即腫瘤完全消退。而這些完全有效的患者，幾乎所有人最終還是會復發(fā)。不是所有患者都可以承受這個化療方案的，有些患者甚至沒有療效。

近期研究表明，gemcitabine（吉西他濱）和cisplatin（順鉑）兩種低毒性的藥物可以得到與MVAC方案相近的療效，且較易為患者所接受。此外，不少膀胱癌的臨床試驗正在對一些新藥和新的化療方案進行評估，它們將來可能造福更多的患者。最近，一些轉移性膀胱癌的患者接受了手術和化療的聯(lián)合治療。轉移病灶依靠外科手術完全切除，然后進行全身化療。早期的研究結果已經(jīng)顯示了一定效果，但只有等到確切的結果出來之后，這種療法才能進一步推廣。