急性腹膜炎

（一）腹膜的解剖與生理

1、腹膜由一層扁平的排列規(guī)則的間皮細(xì)胞構(gòu)成表面漿膜，分為臟層腹膜和壁層腹膜?？偯娣e幾乎與全身的皮膚面積相等，約1.7～2m2.

2、腹膜腔是人體最大的體腔，由壁層腹膜與臟層腹膜間的潛在腔隙構(gòu)成，正常情況下有75～100ml黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作用。（注意沒有氣體，只有液體）

3、腹膜是雙向性的半透膜，水電解質(zhì)、尿素等能透過(guò)腹膜；還有強(qiáng)大的吸收能力，可吸收積液、血液、空氣和毒素。急性炎癥時(shí)分泌大量含有淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的滲出液，以稀釋毒素、減少刺激并吞噬細(xì)菌、異物和壞死組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以阻止感染擴(kuò)散，促進(jìn)受損組織修復(fù)；也可造成腹腔內(nèi)廣泛的粘連，甚至引發(fā)腸梗阻。

4、壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確。

臟層腹膜受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，對(duì)炎癥、壓迫刺激敏感，定位較差。

記憶方法：拳頭打在墻壁和內(nèi)臟上，哪個(gè)更痛？墻壁（壁層細(xì)胞）上疼（對(duì)疼痛敏感）。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理

（二）原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎病因和常見致病菌

1、繼發(fā)性腹膜炎（又稱化膿性腹膜炎）

（1）最常見的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。

（2）腹腔內(nèi)臟器病變壞死、穿孔、損傷破裂、膿腫破裂，使大量消化液及細(xì)菌進(jìn)入腹腔，早期為化學(xué)性炎癥，6～8小時(shí)后可發(fā)展為細(xì)菌性炎癥或直接為化膿性炎癥。

（3）最常見的細(xì)菌是大腸桿菌、厭氧菌、鏈球菌、變形桿菌等，

注：化膿性腹膜炎毒性強(qiáng)是因?yàn)榛旌闲愿腥尽?

2、原發(fā)性腹膜炎

（1）原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病源，致病菌經(jīng)血行播散，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多為：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及大腸桿菌。

注：肝硬化腹水屬于原發(fā)性腹膜炎。

（2）急性化膿性腹膜炎的病理生理變化：腹膜受細(xì)菌侵犯和消化液刺激，發(fā)生充血水腫，引起全身炎癥反應(yīng)、高熱等，嚴(yán)重者則感染加劇，可擴(kuò)展為全身性感染。同時(shí)有麻痹性腸梗阻，病人常易發(fā)生休克。

（三）臨床表現(xiàn)

1、癥狀：突出癥狀肯定是腹痛。繼發(fā)性腹膜炎腹痛難以忍受呈持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。持續(xù)性全腹痛，原發(fā)部位明顯，是繼發(fā)性腹膜炎的最主要癥狀。伴不同程度惡心、嘔吐。同時(shí)，脈率快，體溫升高。

注：如果脈率快，體溫反而降低了，說(shuō)是病情惡化了。

2、體征：腹膜刺激征（為腹膜炎的主要標(biāo)志）：包括腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張（重者為板樣強(qiáng)直）。

腹脹是病情加重的一個(gè)重要標(biāo)志。

注：如果有腹膜刺激征又增加了腹脹，說(shuō)明病情惡化了。

（四）治療

1.非手術(shù)治療

（1）無(wú)休克者宜取半臥位（腹膜炎病人），可以使腹腔內(nèi)液體流向盆腔，減少吸收，減輕中毒癥狀；休克者要取平臥位，或者頭、軀干和下肢各抬高20度。

（2）禁食、胃腸減壓，減輕胃腸內(nèi)壓力；

（3）靜脈輸液防治水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡；

（4）聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素，重點(diǎn)針對(duì)大腸桿菌、腸球菌、厭氧菌，因多數(shù)為混合性感染，應(yīng)選廣譜抗生素；

（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）等。

2.手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)征：經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（一般不超過(guò)12小時(shí)）加重的直接手術(shù)。

①腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；

②腹膜炎彌漫，腹腔內(nèi)積液多；

③腹膜炎病因不明；

④非手術(shù)治療無(wú)局限趨勢(shì)；

⑤中毒癥狀嚴(yán)重，尤其伴休克者。

注意：

1.對(duì)腹膜刺激輕的物質(zhì)是——血液（因?yàn)闆]有消化酶）。

2.腹膜上沒有腺體，是由間皮細(xì)胞組成的。

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