【診斷】

　　除早期大腸癌可起病隱匿，毫無(wú)癥狀外，進(jìn)展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)。此時(shí)只要提高警惕，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，輔以實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡和X線等檢查，作出正確診斷并不困難。

　　一、病史

　　詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，?？蓡⑹敬竽c癌的診斷。凡中年以上出現(xiàn)原因不明體重減輕、貧血、大便習(xí)慣改變、粘液便、血便、腸梗阻等癥者，均應(yīng)考慮大腸癌的可能。為早期發(fā)現(xiàn)大腸癌，對(duì)于一些無(wú)明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群如有大腸癌家族史者，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理本人罹患過(guò)結(jié)腸多發(fā)性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、慢性血吸蟲(chóng)病或接受過(guò)盆腔放療、膽囊切除術(shù)者，均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查。

　　二、體格檢查

　　全面的體格檢查不僅有助于大腸癌的正確診斷，而且可估計(jì)病情的嚴(yán)重程度、癌侵襲轉(zhuǎn)移狀況及作為制訂合理治療方案的參考。局部征象尤應(yīng)注意腸梗阻、腹塊及腹部壓痛體征。由于絕大多數(shù)大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸，故直腸指檢應(yīng)必不可少。凡遇患者有便血、大便習(xí)性改變、大便變形等癥狀，均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢。檢查時(shí)了解肛門(mén)或直腸有無(wú)狹窄，指套是否沾有血液，如觸及腫塊，應(yīng)明確其部位、形態(tài)、病灶范圍，基底部的活動(dòng)及其二與鄰近器官的關(guān)系。

　　三、大腸癌早期診斷及其人群普查的評(píng)價(jià)

　　如前所述，大腸癌發(fā)病率逐年上升，死亡率高，5年生存率與Dukes分期密切相關(guān)。由于大腸癌的病因未明，因此生存率的提高有賴(lài)于二級(jí)預(yù)防，即早期診斷大腸癌。早期診斷包括兩方面含義：一是早期發(fā)現(xiàn)，二是早期確診。目前由于纖維結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡病理組織取材活檢變得十分簡(jiǎn)便易行，因此確診癌前病變或早期癌并不十分困難。而大腸癌早期發(fā)現(xiàn)尚面臨著多方面的障礙。主要是早期大腸癌常癥狀隱匿，前來(lái)就診者往往癌腫已屆晚期；此外，目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。

　　通過(guò)對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行普查或?qū)τ写竽c癌家族史或確診有癌前病變的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)早期癌的重要途徑。由于癌的確診常依賴(lài)于纖維結(jié)腸鏡檢查和病理活檢，因此，任何形式的普查必須考慮工作量、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及社會(huì)承受力。進(jìn)行初篩試驗(yàn)縮小高危人群可彌補(bǔ)纖維結(jié)腸鏡在應(yīng)用上的不足，即使單純從篩檢效率考慮，初篩試驗(yàn)亦能提高纖維結(jié)腸鏡的檢出效果，例如在萬(wàn)余人的普查中，我們對(duì)比觀察了單純乙狀結(jié)腸鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)初篩試驗(yàn)后，可使乙狀結(jié)腸鏡對(duì)癌的檢出率先0.14%上升到0.43%.

　　作為大腸癌初篩試驗(yàn)不僅要求方法敏感、特異，而且必須是簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。至今為止，已有多種方法已試用于大腸癌的實(shí)驗(yàn)診斷，但絕大多數(shù)難以符合上述要求，這是因?yàn)槎鄶?shù)診斷指標(biāo)只是在大腸癌患者與對(duì)照患者間有平均值的差異，但它們并不特異，難以確立癌腫的診斷閾值，對(duì)于早期癌往往不敏感。從世界范圍內(nèi)的大腸癌普查資料來(lái)看，目前用于普查的初篩試驗(yàn)主要為便潛血試驗(yàn)及近年開(kāi)發(fā)的直腸粘液T抗原檢測(cè)。此外應(yīng)用單克隆抗體檢測(cè)血液或糞便中大腸癌相關(guān)抗原正在小范圍內(nèi)普查人群中試用。

　　便潛血試驗(yàn)方法較多?；瘜W(xué)潛血試驗(yàn)方法簡(jiǎn)便，但易受多種因素的影響而出現(xiàn)假陽(yáng)性（如進(jìn)食肉類(lèi)、新鮮水果、蔬菜、鐵劑、阿司匹林等）和假陰性（如糞便留置過(guò)久、腸腔內(nèi)血紅蛋白分解、服用抗氧化劑如維生素C等）。免疫測(cè)定法是繼化學(xué)潛血試驗(yàn)后第二代大腸癌篩檢試驗(yàn)，其突出優(yōu)點(diǎn)是特異性強(qiáng)，不受食物及藥物干擾。早期的研究是瓊脂免疫擴(kuò)散法，但我們?cè)趹?yīng)用中發(fā)現(xiàn)該法的特異性雖好，但對(duì)癌檢出的敏感性并不比化學(xué)法優(yōu)越。繼后我們相繼比較了反向間接血凝試驗(yàn)、免疫膠乳試驗(yàn)及SPA協(xié)同凝集試驗(yàn)等。其原理都是將人血紅蛋白抗體包被在載體上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SPA免疫潛血試驗(yàn)可大大提高潛血檢出的敏感性和特異性。我們?cè)?233例普查中，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性患者934例，其中檢出4例大腸癌，3例為早期癌。值得提出的是SPA試驗(yàn)是以含A蛋白的葡萄球菌作載體，抗體標(biāo)記無(wú)需純化及復(fù)雜處理，操作時(shí)只需現(xiàn)場(chǎng)采糞液一滴與SPA試劑混勻，在1～3min內(nèi)便可出現(xiàn)穩(wěn)定結(jié)果，因此十分適合普查。

　　值得注意的是，便潛血試驗(yàn)都是基于腸道出血而檢出大腸癌的。因此無(wú)出血或僅有間斷出血的大腸癌患者可漏檢。許多腸道非腫瘤性出血可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。我們對(duì)3000余例40歲以上的人群進(jìn)行內(nèi)鏡普查時(shí)發(fā)現(xiàn)的5例大腸癌，其中有2例早期癌，潛血試驗(yàn)為陰性，醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理而潛血陽(yáng)性患者中，有97%以上為非腫瘤性出血。此外，免疫潛血反應(yīng)中尚存在反應(yīng)的適量比問(wèn)題。糞液中血液過(guò)多或血紅蛋白分子過(guò)剩等可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即所謂的“前帶”現(xiàn)象。

　　為克服潛血試驗(yàn)的不足，近年來(lái)美國(guó)Shamsuddin等根據(jù)大腸癌及癌前病變粘膜可出現(xiàn)類(lèi)似T抗原表達(dá)這一特征，提出直腸粘液半乳糖氧化酶試驗(yàn)用于篩檢大腸癌的可行性（簡(jiǎn)稱(chēng)Shams'試驗(yàn)）。在國(guó)內(nèi)我們首次將該法對(duì)大腸癌的篩檢效果進(jìn)行驗(yàn)證并通過(guò)方法改良，使之能用于大規(guī)模人群篩檢。結(jié)果表明其對(duì)臨床結(jié)直腸癌檢出的陽(yáng)性率為89.6%.我們?cè)趯?duì)3820例40歲以上人群普查中采用Shams'試驗(yàn)并與SPA免疫潛血試驗(yàn)對(duì)照，結(jié)果表明，前者的陽(yáng)性率為9.1%，病變檢出率為12.7%，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，對(duì)病變檢出與SPA試驗(yàn)有明顯互補(bǔ)作用。

　　尋找更為敏感特異的大腸癌初篩試驗(yàn)方法是大腸癌防治的重要課題之一，最近報(bào)告可從大腸癌糞液中檢出ras癌基因的突變，但這一基因水平的研究成果應(yīng)用于臨床，為時(shí)尚早。當(dāng)前的研究主要是利用現(xiàn)有的初篩試驗(yàn)，優(yōu)化普查方案，將來(lái)的大腸癌普查可能不再是單純的腸鏡檢查或潛血-腸鏡序貫普查，而基于各種實(shí)驗(yàn)的敏感性、特異性、經(jīng)濟(jì)性以及受檢者接受性和社會(huì)承受能力，實(shí)驗(yàn)普查試驗(yàn)的綜合和互補(bǔ)，從而提高大腸癌的篩檢效果。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　早期大腸癌癥狀不明顯，可無(wú)癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等。隨著癌腫進(jìn)展，癥狀逐漸明顯，表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、便血、腹痛、腹塊、腸梗阻以及發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀。因腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移尚可引起相應(yīng)器官的改變。大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征。

　　一、右半結(jié)腸癌

　　突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠(yuǎn)較左半結(jié)腸少見(jiàn)。右半結(jié)腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現(xiàn)時(shí)常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見(jiàn)，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現(xiàn)腸梗阻。由于大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數(shù)出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺(jué)可致長(zhǎng)期慢性失血，患者往往因貧血而就醫(yī)。腹痛亦多見(jiàn)，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等。

　　二、左半結(jié)腸癌

　　突出癥狀為大便習(xí)性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，易致腸腔縮窄，故便秘多見(jiàn)。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉，常兩者交替出現(xiàn)。由于大便進(jìn)入左半結(jié)腸漸由糊狀變成團(tuán)狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見(jiàn)，患者常就醫(yī)較早，因長(zhǎng)期慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤(rùn)致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長(zhǎng)期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯。

　　三、直腸癌

　　突出的癥狀為便血、排便習(xí)慣改變及因晚期癌腫浸潤(rùn)引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全梗阻癥。

　　四、腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移癥

　　局部擴(kuò)展是大腸癌最常見(jiàn)的浸潤(rùn)形式，癌瘤侵及周?chē)M織常引起相應(yīng)的病征，如直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛，肛門(mén)失禁等。由于癌細(xì)胞的種植脫落，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，播散廣泛者可出現(xiàn)腹水。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理早期癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周?chē)牧馨烷g隙擴(kuò)散，以后則由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)入乳糜池后，可通過(guò)胸導(dǎo)管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，引起該處淋巴結(jié)腫大。尚有少數(shù)患者由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細(xì)胞逆行播散，在會(huì)陰部出現(xiàn)無(wú)數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)，女性患者，腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大腸癌亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。