在北京大學(xué)卒中論壇第十二次學(xué)術(shù)會(huì)議暨卒中后抑郁治療研討會(huì)上，上海華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王毅教授指出，卒中后抑郁（PSD）是一個(gè)常見(jiàn)但又常常被忽視的問(wèn)題。王教授結(jié)合大量臨床實(shí)踐，并參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究，對(duì)如何早期發(fā)現(xiàn)、確切診斷、合理治療PSD提出以下觀點(diǎn)。

　　卒中后抑郁的發(fā)病危險(xiǎn)因素

　　近期報(bào)道提示，卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、功能損害程度、病前精神異常史。國(guó)外有研究顯示，腦血管意外后14天內(nèi)的早發(fā)抑郁，與卒中前存在神經(jīng)過(guò)敏癥、精神疾病等病前狀態(tài)密切相關(guān)。

　　卒中后抑郁的診斷

　　由于卒中后患者的抑郁癥狀被廣泛誤解為單純的不可理解的心理反應(yīng)或悲傷反應(yīng)，加之目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，PSD被非精神科醫(yī)生漏診率高達(dá)50%-80%.

　　可采取臨床上使用廣泛、可靠性較高的評(píng)定量表，對(duì)卒中后患者的抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)結(jié)合患者病史、臨床會(huì)談、從患者家屬或照料人員中采集的信息、以及他評(píng)的觀察性標(biāo)準(zhǔn)篩查等等方式，對(duì)PSD作出全面的判斷。曾有研究對(duì)貝克抑郁自評(píng)量表（BDI）、漢密頓抑郁量表（HAMD）、臨床療效總評(píng)量表（CGI）以及精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版（修訂版）（DSM-III-R）等多種評(píng)定工具在診斷PSD的效果方面進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示它們對(duì)PSD的診斷都確實(shí)有效，而且四者之間的評(píng)定效果不存在差異。

　　卒中后抑郁的預(yù)防與干預(yù)

　　由于PSD嚴(yán)重影響了卒中后患者的生存質(zhì)量，并有研究報(bào)道稱PSD與患者死亡率有關(guān)，所以就卒中病人是否應(yīng)該接受抗抑郁治療以預(yù)防PSD發(fā)生這個(gè)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外專家展開(kāi)了多項(xiàng)研究。

　　有報(bào)道顯示，早期抗抑郁藥物治療對(duì)預(yù)防PSD具有重要意義。但是，因?yàn)楫吘怪挥?0%左右的卒中后患者產(chǎn)生抑郁，而且藥物存在一定的副作用，特別對(duì)于卒中好發(fā)的老年患者來(lái)說(shuō)副作用影響更大，所以臨床上不建議采用藥物預(yù)防。早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確判斷、正確治療對(duì)患者更有益。

　　還有很多研究發(fā)現(xiàn)，合理的個(gè)體化支持，包括提供關(guān)懷和康復(fù)干預(yù)，可有效降低卒中后抑郁的發(fā)生率。

　　卒中后抑郁的治療

　　藥物治療：抗抑郁藥物治療可改善PSD患者長(zhǎng)期預(yù)后

　　三環(huán)類抗抑郁藥：可改善卒中后抑郁癥狀。需要注意的是，多數(shù)患者的癥狀在用藥3周以上才出現(xiàn)明顯改善，另外老年患者使用該藥易出現(xiàn)副作用，針對(duì)此類患者需適當(dāng)減少藥物劑量。

　　選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：研究報(bào)道SSRIs對(duì)PSD療效肯定，但尚需進(jìn)一步的安慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn)以優(yōu)化藥物選擇和確定治療時(shí)間。

　　選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NARI）：對(duì)于“遲滯性卒中后抑郁”（以倦怠、行為遲緩等為主要表現(xiàn)）患者療效肯定。

　　5-羥色胺及去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）：對(duì)于PSD的療效尚需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)加以驗(yàn)證。

　　GABA復(fù)合物：對(duì)PSD治療無(wú)明顯效果。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：利他林對(duì)PSD治療效果優(yōu)于安慰劑組，其顯效時(shí)間早于傳統(tǒng)抗抑郁藥。

　　其他植物類藥：可能有效，尚需進(jìn)一步研究。

　　非藥物治療

　　電抽搐治療（ECT）：尚無(wú)足夠證據(jù)證明電抽搐治療對(duì)于PSD有效。

　　重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：有確切證據(jù)表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能明顯改善卒中后抑郁患者的癥狀。

　　其他：聯(lián)合治療：心理社會(huì)治療可作為藥物治療的有效輔助手段；音樂(lè)治療可改善PSD患者的癥狀。

　　卒中后抑郁診治指南

　　評(píng)估：無(wú)證據(jù)表明某一評(píng)定量表優(yōu)于另一種，應(yīng)結(jié)合具體情況使用，從而對(duì)患者的精神癥狀進(jìn)行評(píng)估并給予診斷。

　　治療：強(qiáng)烈推薦給予診斷為抑郁癥而無(wú)禁忌癥的患者抗抑郁藥物治療。無(wú)特定的抗抑郁藥物種類推薦，但鑒于副作用，SSRIs更適于在人群中應(yīng)用。對(duì)于癥狀持續(xù)、嚴(yán)重的患者，推薦給予SSRIs治療。尚無(wú)足夠證據(jù)推薦或不推薦給予PSD患者單純心理治療。推薦給予PSD患者足夠的機(jī)會(huì)傾訴疾病對(duì)生活的影響，并提供支持信息和建議。不推薦對(duì)PSD患者常規(guī)性應(yīng)用抗抑郁藥作為預(yù)防性治療。推薦心境障礙導(dǎo)致持久痛苦或殘疾加重的患者求助于心理或精神科專家。

　　療程：患者需定期隨訪（2月/次）。隨訪內(nèi)容包括：病程變化（臨床癥狀好轉(zhuǎn)或惡化），藥物副反應(yīng)（如低鈉血癥、癲癇、消化道出血、抗膽堿能反應(yīng)、性功能減退、幻覺(jué)、頭痛等）?？挂钟羲幉粦?yīng)重復(fù)給予，且一次開(kāi)藥劑量不應(yīng)超過(guò)2個(gè)月。

　　推薦：對(duì)懷疑卒中后抑郁患者予以篩查、評(píng)估、合理運(yùn)用抗抑郁藥物（療程4-6個(gè)月）。