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三焦一詞,首見于《內(nèi)經(jīng)》。三焦為六腑之一,與心包相為表里,為水液運(yùn)行之道路。但由于《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)其內(nèi)涵及形態(tài)表述不清,且《難經(jīng)》又提出了“三焦有名而無形”之說,致使后世醫(yī)家爭(zhēng)論不休、眾說紛紜。其爭(zhēng)論焦點(diǎn)在于三焦有形無形?三焦為何形?三焦的實(shí)質(zhì)為何?因此有必要對(duì)其形態(tài)與功能進(jìn)行進(jìn)一步的探討。
1.三焦的形態(tài)辨析
1.1三焦有名而無形說。三焦有名無形之說,始于《難經(jīng)》。《難經(jīng)。二十五難》曰:“心主與三焦為表里,俱有名而無形。”《三十八難》亦云三焦“有名而無形”。此后諸多醫(yī)家追隨此說,如《中藏經(jīng)。論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順之法》曰:“三焦者,人之三元之氣也,……其有名而無形也”;《千金要方。三焦脈論》說:三焦“有名而無形”;滑壽在《難經(jīng)本義》中說:“蓋三焦則外有經(jīng)而內(nèi)無形”;《醫(yī)學(xué)發(fā)明》亦云:“三焦者有名而無形,主持諸氣,以象三才之用”;《赤水玄珠》曰:“三焦者,非特有物如是也,厚、薄、直、結(jié)、緩、急等語,為膀胱而言也”;《難經(jīng)集注》曰:“三焦無內(nèi)腑,惟有經(jīng)脈,名手少陽,故曰外腑也”,“心主與三焦脈合,三焦有位而無形,心主有名而無臟,故二經(jīng)為表里也。”
1.2三焦有名有形說。此說源出于《內(nèi)經(jīng)》,但《內(nèi)經(jīng)》未明確指出三焦的具體形質(zhì),故后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》對(duì)三焦認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,對(duì)其形質(zhì)作了諸多探討。其有關(guān)內(nèi)容可歸納如下:①三焦指腔子。明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中說:“三焦者,指腔子而言,包涵于腸胃之總司也……其外有脂膜,在腔子之內(nèi),包羅乎六臟五腑之外也。”②三焦為一腔之大腑。明代張介賓《類經(jīng)》曰:三焦為“臟腑之外,軀體之內(nèi),一腔之大腑也。”其在《類經(jīng)附翼》中亦云:“今夫人一身,外自皮毛,內(nèi)自臟腑,無巨無名,無細(xì)無目,其于腹腔周圍上下全體,狀若大囊者,果何物耶?且其著內(nèi)一層,形色最赤,象若六合,總護(hù)諸陽,是非三焦而何?”③三焦為腎下脂膜如手者。章潢《圖書編。三焦有形考》曰:“蓋三焦有形如膀胱,故可以藏,可以系,若其無形,尚可以藏系哉?……見右腎下有脂膜如手大者,正與膀胱相對(duì),有二白脈,自其中出,夾脊上貫?zāi)X,意此即導(dǎo)引家所謂夾脊雙關(guān)者,而不悟脂膜如手大者為三焦也。”④三焦為周布上下,包括臟腑之腑。徐靈胎在《難經(jīng)經(jīng)釋》曰:“三焦謂之腑,則名是藏蓄泌瀉之具,何得之無形?但其周布上下,包括臟腑,非著五臟之外各自成體,故不得定其象,然謂無形則不可也。”⑤三焦為油膜、網(wǎng)油。清代唐容川在《血證論。臟腑病機(jī)論》說:“三焦,古作膲,即人體上下、內(nèi)外,相關(guān)之油膜也。”清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云:“三焦為手少陽之腑。既名為腑,則實(shí)有其物可知……謂三焦即網(wǎng)油。”⑥三焦為胃之匡廓。清代沈金鰲《雜病源流犀燭。三焦源流》云:“故知三焦者,實(shí)胃部上下之匡廓,三焦之地皆胃之地,三焦之所主,即胃之所施。”⑦三焦為淋巴系統(tǒng)。如《章太炎醫(yī)論》曰:“三焦者,自其液言,則所謂淋巴液、淋巴腺;自其所流之道言,則所謂淋巴管。”除此之外,近人有謂“三焦為人體微循環(huán)”、“三焦為人體脊神經(jīng)”、“三焦為機(jī)體體液平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)”等不同說法。
綜上所述,三焦的有形、無形?三焦為何形?眾說不一。經(jīng)詳盡考察歷代醫(yī)家所論,并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》臟腑分類及對(duì)三焦的論述,我們認(rèn)為三焦為有名有形、有用之腑。其依據(jù)有:①三焦為六腑之一,為有形有用之腑?!端貑枴=饏T真言論》曰:“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽”;《素問。六節(jié)藏象論》說:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉(cāng)稟之本,營(yíng)之居也”;《素問。五臟別論》亦云:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱,此六者天氣之所生也,其氣象天,故瀉而不藏,名曰器,能化糟粕,轉(zhuǎn)味而入出者也,名曰傳化之腑”。由上述可知,三焦為奇恒之府之一,與胃、膽、小腸、大腸、膀胱五腑一樣,既是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的化源之處,又為飲食糟粕傳導(dǎo)之道,具有瀉而不藏的特點(diǎn),故與其他五腑,共稱為“傳化之腑”。②三焦有經(jīng)脈絡(luò)屬其中?!鹅`樞。經(jīng)脈》曰:“三焦手少陽之脈……入缺盆,布膻中,散絡(luò)心包,下膈,循屬三焦。”“心主手厥陰之脈,起于胸中,出屬心包絡(luò),下膈,歷絡(luò)三焦。”相為表里的經(jīng)脈或絡(luò)或?qū)儆谙酁楸砝锏呐K腑,其絡(luò)屬之處,必是有形之處。心包為有形之脂膜,因此,三焦亦當(dāng)為有名有形之腑。③三焦有厚、薄、直、結(jié)之別?!鹅`樞。論勇》曰:“勇士者,目深以固,長(zhǎng)衡直物,三焦理橫……怯士者,目大而不減,陰陽相失,其焦理縱。”《靈樞。本藏》云:“密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱?。皇桦砝碚?,三焦膀胱緩;皮急而無毫毛者,三焦膀胱急;毫毛美而粗者,三焦膀胱直;稀毫毛者,三焦膀胱結(jié)也。”三焦既可辨其厚薄、緩急、直結(jié),并與膀胱相提并論,其為有名有形之腑,則不言自明。
綜上所述,三焦應(yīng)與其他五腑相同,為有名有形之腑。至于三焦為何形,歷代醫(yī)家所指不一。綜合《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》及歷代醫(yī)家所論,并結(jié)合其生理功能,可以推知,三焦為腹腔之中,形如膀胱、心包絡(luò),是由脂膜構(gòu)成的一空腔臟器。因此,我們認(rèn)為,三焦在結(jié)構(gòu)上似指腹膜腔更為恰當(dāng)。
2.三焦的主要生理功能。
三焦的形態(tài)雖然認(rèn)識(shí) 不一,但對(duì)于三焦的功能,歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)較為一致,即認(rèn)為三焦主要有兩大生理功能。
2.1通行水液,為水液運(yùn)行之道路。《素問。靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”陳夢(mèng)雷注曰:“三焦下俞,出于委陽,并太陽之正,入絡(luò)膀胱,約下焦。實(shí)則癃閉,虛則遺溺,三焦出氣,氣化則水行,故為決瀆之官也。”(《醫(yī)部全錄。卷一零五。臟腑門》)指出三焦有疏通水道,運(yùn)行水液作用,是人體水液升降布散及濁液排泄之道。人體水液的代謝是在脾、肺、腎、膀胱等臟腑相互作用、共同完成的,但是水液在體內(nèi)的布散及向外的排泄,皆離不開三焦水道。《靈樞。本藏》曰:“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)。”《靈樞。本輸》亦云:“腎合膀胱,膀胱者,津液之腑也。少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟。三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府。”指出三焦為水之道,具有通行水液作用,其功能與腎、膀胱密切相關(guān),并受肺氣的調(diào)節(jié)與疏通。因此,三焦功能正常,則水液輸布通暢,濁液外泄順利。若三焦功能失常,水道不暢,則致水液運(yùn)行受阻,濁液外泄障礙,而見小便不利,肌膚水腫,小腹脹滿之癥。即如《靈樞。本輸》所說:“三焦者,約下焦,實(shí)則癃閉,虛則遺溺。”《靈樞。邪氣藏府病形》亦云:“三焦病者……不得小便,窘急,溢則水,留即為脹。”
2.2主持諸氣,為元?dú)馍抵缆??!鹅`樞。五癃津液別》曰:“三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚。”《難經(jīng)。三十一難》云:“三焦者,氣之所終始也。”《難經(jīng)。三十八難》“所以腑有六者,謂三焦也。有原氣之別焉,主持諸氣。”《六十六難》:“臍下腎間動(dòng)氣者,人之生命也,十二經(jīng)之下根本也,故名曰原。三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑。”指出三焦為人體原氣升降出入、通達(dá)臟腑的道路。原者,始也,初也。原氣,即元?dú)?,是人體最根本之氣。元?dú)飧谀I,通過三焦由下而上布敷全身、通達(dá)臟腑。三焦為元?dú)庵畡e使,具有溝通和運(yùn)行宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣三氣的作用。三焦功能正常,氣道通暢,則氣的運(yùn)行通利,臟腑功能正常,“三焦通,則內(nèi)外上下左右皆通也,其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,營(yíng)左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此。”(《中藏經(jīng)。論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》)若三焦功能失常,氣道壅塞,則致氣滯腹脹等癥,故《靈樞。邪氣臟腑病形》曰:“三焦病者,腹氣滿,小腹尤堅(jiān)……留即為脹。”
三焦的兩個(gè)功能 是密切相關(guān)的,水液的輸布與排泄須以氣機(jī)、氣化為動(dòng)力,而氣運(yùn)行又必須以水液為載體。因此,可以說三焦的兩個(gè)功能是相輔相成的,實(shí)際上是一個(gè)問題的兩個(gè)方面。
3.六腑三焦與部位三焦辨析
六腑之三焦與上焦、中焦、下焦之三焦,名稱雖一,內(nèi)涵迥異。但因二者皆名曰三焦,因而常常以此言彼、以彼言此,引起種種爭(zhēng)議。因此,有必要弄清二者的內(nèi)涵,并加以區(qū)別之。
3.1 部位三焦的劃分。部位三焦是指上焦、中焦、下焦之三焦,是中醫(yī)學(xué)對(duì)人體腹腔臟器分部定位的特定名稱。如《素問。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“愿聞三焦之所出?岐伯答曰:上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中……;中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血……;下焦者,別廻腸,注于膀胱而滲入焉。”指出三焦可根據(jù)其部位不同而分為上焦、中焦、下焦三部分,而其功能亦分別為各臟腑相應(yīng)功能的概括。故《靈樞。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》進(jìn)一步將三焦的功能分別概括為“上焦如霧”、“中焦如漚”、“下焦如瀆”。此處的三焦與六腑之一的三焦,無論是形態(tài)部位,還是功能上,皆不相同。《難經(jīng)》及后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,將上焦中焦下焦的分部及功能作了進(jìn)一步的探索與論述。如《難經(jīng)。三十一難》說:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主納而不出,其治在膻中;中焦者,在胃中,不上不下,主腐熟水谷,其治在臍旁;下焦者,當(dāng)膀胱上口,主分別清濁,主出而不納,以傳導(dǎo)也,其治在臍下一寸,故名三焦。”
由此可見,部位三焦是人體三個(gè)部位的概稱。此三焦與相應(yīng)的臟腑相關(guān),上焦包括心肺,中焦包括脾胃、肝膽,下焦包括腎膀胱、大小腸等。三焦的功能亦是相應(yīng)部位臟腑功能的概括,即“上焦主納”、“中焦主化”、“下焦主出”。正因?yàn)槿故菍?duì)人體胸腹腔不同部位的分部與概括,故后世將稱三焦為“三元之氣”、“三才之象”、“有名而無形。”如明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中所說:“三焦如霧、如漚、如瀆,雖有名而無形;主氣、主食、主便,雖無形而有用。”明代吳勉學(xué)在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中亦云:“三焦者,有名無形,主持諸氣,以象三才之用。”
3.2 部位三焦各自的功能特點(diǎn)。部位三焦的功能可以概括為①“上焦如霧”,即形容上焦心肺布散氣血精微的作用。正如《靈樞。決氣》所說:“上焦開發(fā),宣五谷味,薰膚、充身、澤毛,若霧露之溉。”②“中焦如漚”,即指中焦脾胃、肝膽相互協(xié)同,共同腐熟水谷、化生精微的作用。如《靈樞。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所言:“中焦亦并胃中……,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微。”《難經(jīng)。三十難》亦謂中焦“主腐熟水谷”。③“下焦如瀆”,“瀆者,水所注泄,言下焦主出而不納,逝而不返。”(《類經(jīng)。藏象類》)下焦如瀆,即形容下焦膀胱、大腸排泄二便的作用。正如《素問。靈蘭秘典論》所述:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化同能出矣。大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉。”
綜上所述,三焦一詞,其內(nèi)涵主要有二:一是臟腑三焦,為六腑之一,乃有名、有形、有用的臟器,是人體水液運(yùn)行、氣化之道;二是指部位三焦,是人體上焦、中焦、下焦三個(gè)部位的全稱,其功能分別為相應(yīng)部位臟腑功能的概括。至于三焦辨證之三焦,則另有其義,其內(nèi)涵與部位三焦有關(guān),是中醫(yī)學(xué)對(duì)溫?zé)峒膊〉囊环N辨證綱領(lǐng)。
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