上消化道出血——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　上消化道出血是指Treitz韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。

　　一、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

　　上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于病變性質(zhì)、部位、出血量和出血速度。

　�。ㄒ唬﹪I血與黑糞

　　嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上部位出血多表現(xiàn)為嘔血，幽門以下部位出血多表現(xiàn)為黑糞。黑糞者可無嘔血，但嘔血者必有黑糞。24小時內(nèi)出血量在3～5ml者僅表現(xiàn)為糞隱血試驗陽性，失血量在60ml以上者可出現(xiàn)黑糞，胃內(nèi)積血量達250～300ml時，則可引起嘔血。嘔血多為棕褐色、咖啡樣，是血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。黑糞為血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。黑糞表面附有黏液則呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。

　�。ǘ�）血象變化

　　出血早期，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及血細胞比容可無變化，但隨組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋后即可出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為正細胞正色素性貧血、網(wǎng)織紅細胞增高。

　�。ㄈ�）氮質(zhì)血癥

　　由于腸道內(nèi)血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血尿素氮升高，一般出血24～48小時可達高峰，一般不超過6.7mmol/L，3～4天后降至正常。

　�。ㄋ模┦а�性周圍循環(huán)衰竭

　　急性大出血可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心悸、乏力、口渴、心率加快、血壓偏低。嚴重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白、四肢涼、發(fā)紺、呼吸急促、血壓明顯下降。

　　二、診 斷

　�。ㄒ唬┏鲅�量的估計

　　1.出血量＜400ml不引起血壓降低。

　　2.輸血、輸液反應(yīng)。

　�。�1）輕度出血：有顯性出血，但血壓穩(wěn)定，無需輸液。

　　（2）中度出血：顯性出血伴休克癥狀，經(jīng)快速輸液、輸血l000ml血壓穩(wěn)定。

　�。�3）重度出血：輸血、輸液l000ml以上，血壓仍不穩(wěn)定休克無改善。

　　3.血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及紅細胞比容測定 可以用于失血程度的判斷，但在出血早期不能作為出血量判斷依據(jù)。血紅蛋白每下降l0g/L，提示失血量約為400ml。

　�。ǘ�）繼續(xù)或再出血的判斷

　　1.反復(fù)嘔血或黑糞頻數(shù)，糞質(zhì)變稀薄，伴腸鳴音亢進。

　　2.周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補充血容量仍未見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化。

　　3.無脫水或腎功能不全證據(jù)，血尿素氮持續(xù)升高或再次升高。

　　4.血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及紅細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高。

　�。ㄈ�）出血病因診斷

　　1.病史。

　　2.輔助檢查

　　（1）胃鏡檢查。

　　（2）選擇性動脈造影檢查。

　�。�3）放射性核素檢查。

　　（4）X線鋇餐造影檢查。

　�。�5）吞棉線試驗。

　　三、治 療

　�。ㄒ唬┮话阒委�

　　安靜休息，煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑�；顒有猿鲅�者，應(yīng)予禁食。保持呼吸道通暢。

　　（二）補充血容量

　　1.立即開放靜脈，必要時施經(jīng)皮股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置導(dǎo)管醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理，并進行血流動力學監(jiān)測。

　　2.送血樣、驗血型、配血。

　　3.擴容治療（包括輸鹽水、葡萄糖液、血漿、輸血等）。

　　4.維持電解質(zhì)平衡。

　　5.計出入量。

　　（三）止血措施

　　1.非靜脈曲張破裂出血的治療

　�。�1）抑制胃酸分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。

　�。�2）抗酸藥。

　�。�3）冰鹽水洗胃。

　　（4）胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素。

　�。�5）孟氏液噴灑。

　�。�6）其他止血藥：凝血酶；立止血。

　�。�7）內(nèi)鏡下止血治療：高頻電凝醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理、微波、射頻、激光。

　　2.靜脈曲張破裂出血的治療

　　（1）血管加壓素：目前廣泛應(yīng)用的加壓素是垂體后葉素，0.2U～0.4U/min靜脈持續(xù)滴注。

　�。�2）生長抑素

　�。�3）三腔二囊管氣囊壓迫止血：注意幾個問題：①可單獨采用胃囊充氣壓迫止血；②充氣后的牽拉必須達到確實壓迫的目的；③充氣壓迫后每4～6小時放氣l次，間歇15～30分鐘；④經(jīng)壓迫出血停止24小時后，還應(yīng)呈放氣狀態(tài)下觀察24小時方可考慮拔管；⑤拔管前需口服石蠟油。